Massa Tiroid (Struma dan Keganasan pada Tiroid)

Artikel ini sudah dibaca 155541 kali!

Disusun oleh Karina Maharani Pramudya, S.Ked dan Sheli Azalea, S.Ked

Kelenjar tiroid berada di inferior laring dan berbentuk seperti kupu-kupu. Kelenjar tiroid terdiri dari lobus lateral kanan dan kiri yang dihubungkan oleh isthmus yang terletak di anterior trakea. Terdapat lobus berbentuk piramid berukuran kecil yang terkadang meluas keatas dari isthmus. Berat tiroid normal adalah sekitar 30 g. Kelenjar tiroid memperoleh asupan darah dalam jumlah besar dan menerima sekitar 80-12 mL darah setiap menitnya.1,2

Secara mikroskopis, terdapat kantung yang disebut tiroid folikel yang membentuk hampir seluruh kelenjar tiroid. Dinding setiap folikel terdiri dari sel yang disebut sel folikular yang meluas hingga ke lumen folikel. Membran dasar mengelilingi setiap folikel. Ketikel sel folikular tidak aktif, bentuknya menjadi kuboid sampai skuamosa, tapi dengan rangsangan dari TSG sel ini menjadi aktif menyekresi dan berubah menjadi kuboid sampai kolumnar. Sel folikular memproduksi dua hormone, yaitu thyroxine yang disebut juga tetraiodothyronine atau T4 karena terdiri dari 4 atom dan triiodothyronine atau T3 yang terdiri dari 3 atom iodine. T3 dan T4 inilah yang disebut sebagai hormone tiroid. Beberapa sel yang disebut sel parafolikular atau sel C berada diantara folikel. Sel-sel ini memproduksi hormon kalsitonin yang membantu regulasi kalsium.1

Sintesis hormon tiroid distimulasi oleh thyrotropin-releasing hormone  (TRH) dan thyroid-stimulating hormone (TSH) yang diproduksi oleh kelenjar pituitari anterior. Jumlah T3 dan T4 di darah atau metabolisme yang rendah menstimulasi hipotalamus untuk menyekresi TRH. TRH masuk ke vena porta hipofisis dan mengalir ke pituitari anterior yang menyekresi TSH. TSH menstimulasi aktivitas sel folikular, yaitu pengambilan iodine, sintesis dan sekresi hormone, dan pertumbuhan sel folikular. Sel folikular tiriod melepaskan T3 dan T4 ke darah sampai tingkat metabolisme kembali ke normal. Peningkatan T3 menghambat pengeluaran TRH dan TSH (umpan balik negatif). Kondisi yang meningkatkan kebutuhan ATP, seperti lingkungan yang dingin, hipoglikemi, dataran tinggi, dan kehamilan, juga meningkatkan sekresi hormon tiroid.1

Anatomi Kelenjar Tiroid
Anatomi Kelenjar Tiroid

Histologi Kelenjar Tiroid
Histologi Kelenjar Tiroid

Secara mikroskopis, terdapat kantung yang disebut tiroid folikel yang membentuk hampir seluruh kelenjar tiroid. Dinding setiap folikel terdiri dari sel yang disebut sel folikular yang meluas hingga ke lumen folikel. Membran dasar mengelilingi setiap folikel. Ketikel sel folikular tidak aktif, bentuknya menjadi kuboid sampai skuamosa, tapi dengan rangsangan dari TSG sel ini menjadi aktif menyekresi dan berubah menjadi kuboid sampai kolumnar. Sel folikular memproduksi dua hormone, yaitu thyroxine yang disebut juga tetraiodothyronine atau T4 karena terdiri dari 4 atom dan triiodothyronine atau T3 yang terdiri dari 3 atom iodine. T3 dan T4 inilah yang disebut sebagai hormone tiroid. Beberapa sel yang disebut sel parafolikular atau sel C berada diantara folikel. Sel-sel ini memproduksi hormon kalsitonin yang membantu regulasi kalsium.1

Sintesis hormon tiroid distimulasi oleh thyrotropin-releasing hormone  (TRH) dan thyroid-stimulating hormone (TSH) yang diproduksi oleh kelenjar pituitari anterior. Jumlah T3 dan T4 di darah atau metabolisme yang rendah menstimulasi hipotalamus untuk menyekresi TRH. TRH masuk ke vena porta hipofisis dan mengalir ke pituitari anterior yang menyekresi TSH. TSH menstimulasi aktivitas sel folikular, yaitu pengambilan iodine, sintesis dan sekresi hormone, dan pertumbuhan sel folikular. Sel folikular tiriod melepaskan T3 dan T4 ke darah sampai tingkat metabolisme kembali ke normal. Peningkatan T3 menghambat pengeluaran TRH dan TSH (umpan balik negatif). Kondisi yang meningkatkan kebutuhan ATP, seperti lingkungan yang dingin, hipoglikemi, dataran tinggi, dan kehamilan, juga meningkatkan sekresi hormon tiroid.1

Regulasi Hormon Tiroid
Regulasi Hormon Tiroid

Evaluasi Massa Tiroid

Anamnesis

Dalam anamnesis, perlu ditanyakan riwayat keluarga mengenai keganasan tiroid jinak maupun ganas. Penyakit terdahulu yang mengikutsertakan leher (iradiasi kepala dan  leher  saat masa anak-anak), riwayat kehamilan, dan kecepatan onset dan tingkat pertumbuhan benjolan di leher harus ditanyakan. Adanya benjolan di leher selama masa kanak-kanak dan remaja harus diperhatikan karena memiliki kemungkinan keganasan tiga sampai empat kali lebih besar daripada di orang dewasa. Risiko kanker tiroid juga meningkat pada usia tua dan laki-laki.3,4

Pasien dengan nodul tiroid biasanya tidak terlalu tampak atau  tidak bergejala. Seringkali, tidak ada hubungan yang jelas antara gambaran histologist dengan gejala pada pasien. Pada pasien dengan gejala, riwayat penyakit lengkap penting ditanyakan. Pertumbuhan benjolan yang lambat tapi progresif (minggu sampai bulan) mengarahkan pada keganasan.3,4

Nyeri yang tiba-tiba biasanya diakibatkan perdarahan pada nodul kistik. Pasien dengan pembesaran yang progresif disertai nyeri perlu dicurigai adanya limpoma primer atau anaplastik karsinoma. Gejala seperti sensasi tersedak, leher tegang atau nyeri, disfagia, atau suara serak dapat menyertai penyakit tiroid, tetapi seringkali diakibatkan oleh kelainan non-tiorid. Gejala servikal dengan onset yang lambat dapat diakibatkan oleh penekanan struktur vital leher dan rongga dada atas. Gejala ini muncul jika nodul tiroid tertanam dalam goiter yang besar. Jika tidak terdapat goiter multinodular, gejala kompresi trakea (batuk dan perubahan suara) dapat mengarahkan pada keganasan. Karsinoma tiroid terdiferensiasi jarang menyebabkan obstruksi saluran napas, paralisis pita suara, ataupun gejala esofageal. Oleh karena itu, ketidakadaan gejala lokal tidak menyingkirkan kemunhkinan tumor ganas.3

 Pemeriksaan Fisik

Kanker tiroid terdiferensiasi yang berukuran kecil seringkali tidak memiliki karakteristik yang mencurigakan pada pemeriksaan fisik. Namun, nodul tiroid baik yang keras ataupun berbatas tegas, dominan maupun soliter yang dapat dibedakan dari kelenjar lainnya meningkatkan kemungkinan keganasan. Oleh karena itu, penting untuk melakukan inspeksi dan palpasi yang teliti dari kelenjar tiroid serta kompartemen anterior dan lateral nodul pada leher.3

Pemeriksaan kelenjar tiroid secara umum terdiri dari inspeksi, palpasi, dan auskultasi. Pada inspeksi perlu diperhatikan apakah terdapat pergeseran trakea. Untuk dapat melihat kelenjar tiroid dengan jelas, pasien diminta untuk sedikit mendangak, kemudian perhatikan daerah dibawah kartilago krikoid. Minta pasien untuk menelan, perhatikan gerakan ke atas kelenjar tiroid, simetrisitas, dan konturnya. Palpasi kelenjar tiroid dilakukan dengan pemeriksa berdiri di belakang pasien. Pasien diminta mendangak. Jari-jari kedua tangan diletakan di leher pasien tepat dibawah kartilago krikoid. Minta pasien untuk menelan, rasakan gerakan isthmus yang naik ke atas, tetapi tidak selalu teraba. Geser trakea ke kanan dnegan jari-jari tangan kiri. Jari-jari tangan kanan meraba lobus kanan pada ruang diantara trakea dan sternomastoid. Temukan lateral margin. Dengan cara yang sama, periksa lobus kiri.5  Pada massa di tiroid pelaporan terdiri dari adalah lokasi, konsistensi, ukuran nodul, ketegangan leher, nyeri, dan adenopati servikal.3,5

 Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

Kadar TSH (Thyroid Stimulating Hormone) yang rendah dihubungkan dengan berkurangnya kemungkinan keganasan sehingga tidak perlu dilakukan pemeriksaan sitologi karena insiden keganasan sangat rendah.3

1.1. Pencitraan

Ultrasonografi resolusi tinggi merupakan tes yang paling sensitif untuk mendeteksi lesi tiroid, mengetahui dimensi, struktur, dan mengevaluasi perubahan difus pada kelenjar tiroid. Jika hasil palpasi normal, ultrasonografi hanya dilakukan jikan ada faktor risiko keganasan. Jika ditemukan pada pemeriksaan fisik adenopati leher yang mencurigakan, perlu dilakukan ultrasonografi kedua nodus limfa dan kelenjar tiroid karena terdapat risiko metastasis dari mikrokarsinoma papiler yang tidak disadari sebelumnya.3

Pada semua pasien dengan nodul tiroid dan multinodular stroma teraba, ultrasonografi perlu dilakukan untuk membantu diagnosis, mencari koinsidental nodul tiroid atau perubahan kelenjar tiroid difus, mendeteksi keganasan dan lesi untuk dilakukan FNAB, memilih panjang jarum biopsi, mendapatkan pengukuran objektif volume kelenjar tiroid dan lesi yang akan dilakukan follow-up. Pelaporan ultrasonografi mencakup posisi, bentuk, ukuran, batas, isi, dan ekogenik serta gambaran vaskular pada nodul. Gambaran ultrasonografi yang mengarah pada keganasan diantaranya hipoekogenitas, mikrokalsifikasi (kecil, intranodular, punktata, titik hiperekoik dengan posterior acoustic shadow minim atau tidak ada), batas irregular atau microlobulated , dan gambaran vaskularisasi intranodular yang berantakan. Tumor berukuran besar dengan perubahan degeneratif dan beberapa area yang terisi cairan kadang ditemukan pada mikrokarsinoma. Walaupun kebanyakan nodul tiroid dengan dominasi komponen cairan bersifat jinak, ultrasonografi tetap harus dilaukan karena karsinoma tiroid papiler sebagian dapat berbentuk kistik. Lesi hipoekoik yang melebar hingga ke kapsul, menginvasi otot pretiroid, dan menginfiltraasi saraf laring  jarang ditemukan tetapi memerlukan pemeriksaan sitologi segera. Adanya pembesaran kelenjar limfa tanpa hilum, perubahan kistik, dan mikrokalsifikasi meningkatkan kemungkinan ke arah keganasan. Gambaran melingkar dan hipervaskularisasi yang berantakan lebih sering ditemukan, tetapi tidak spesifik.3

1.2 Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)

FNAB pada nodul tiroid lebih baik jika dikombinasikan dengan guided ultrasonografi. Hasil FNAB ini digunakan untuk pemeriksaan sitologi. Hasil dari FNAB dikategorikan menjadi diagnostik dan non-diagnostik. Dikatakan diagnostik bila terdiri dari minimal 6 grup sel epitelial tiroid yang baik dan setiap grup terdiri dari 10 sel. Klasifikasi hasil pemeriksaan sitologi dibagi menjadi lima, yaitu nondiagnostik, jinak, lesi folikular, mencurigakan, dan ganas.3,6

Alur Diagnosis Pasien dengan Nodul Tiroid
Alur Diagnosis Pasien dengan Nodul Tiroid

Alur diagnosis pasien dengan nodul tiroid 2

 Struma

Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya.

Dampak struma terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar tiroid yang dapat mempengaruhi kedudukan organ-organ di sekitarnya. Di bagian posterior medial kelenjar tiroid terdapat trakea dan esophagus. Struma dapat mengarah ke dalam sehingga mendorong trakea, esophagus dan pita suara sehingga terjadi kesulitan bernapas dan disfagia. Hal tersebut akan berdampak terhadap gangguan pemenuhan oksigen, nutrisi serta cairan dan elektrolit. Bila pembesaran keluar maka akan memberi bentuk leher yang besar dapat asimetris atau tidak, jarang disertai kesulitan bernapas dan disfagia.7

Struma dapat terjadi akibat kekurangan yodium yang dapat menghambat pembentukan hormon tiroid oleh kelenjar tiroid sehingga terjadi pula penghambatan dalam pembentukan TSH oleh hipofisis anterior. Hal tersebut memungkinkan hipofisis mensekresikan TSH dalam jumlah yang berlebihan. TSH kemudian menyebabkan sel-sel tiroid mensekresikan tiroglobulin dalam jumlah yang besar (kolid) ke dalam folikel, dan kelenjar tumbuh makin lama makin bertambah besar. Akibat kekurangan yodium maka tidak terjadi peningkatan pembentukan T4 dan T3, ukuran folikel menjadi lebih besar dan kelenjar tiroid dapat bertambah berat sekitar 300-500 gram.7

Selain itu, struma dapat disebabkan kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon tiroid, penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (goitrogenic agent), proses peradangan atau gangguan autoimun, seperti penyakit Graves. Pembesaran yang didasari oleh suatu tumor atau neoplasma dan penghambatan sintesa hormon tiroid oleh obat-obatan misalnya thiocarbamide, sulfonylurea dan litium, gangguan metabolik, misalnya struma koloid dan struma non toksik (struma endemik).7

a. Klasifikasi Struma

1. Berdasarkan Fisiologisnya7,8

Berdasakan fisiologisnya struma dapat diklasifikasikan menjadi eutiroidisme, hipotiroidisme, dan hipertiroidisme. Hipotiroidisme dapat disebabkan kelainan pada hipotalamus, kerusakan hipofisis, defisiensi iodium, penggunaan antitiroid, dan tiroiditis. Terdapat pula keadaan yang dikenal sebagai hipotiroidisme iatrogenik yang terjadi pascatiroidektomi atau pascapengobatan iodium radioaktif.

Hipertiroidisme dapat terjadi pada struma difus toksik (penyakit Graves), struma nodosa toksik, pengobatan berlebihan dengan tiroksin, permulaan tiroiditis, struma ovarium, dan pada metastasis ekstensif karsinoma tiroid berdiferensiasi baik. Gejala hipertiroidisme berupa berat badan menurun, nafsu makan meningkat, keringat berlebihan, kelelahan, leboh suka udara dingin, sesak napas. Selain itu juga terdapat gejala jantung berdebar-debar, tremor pada tungkai bagian atas, mata melotot (eksoftalamus), diare, haid tidak teratur, rambut rontok, dan atrofi otot.

2. Berdasarkan Klinisnya

Secara klinis pemeriksaan klinis struma toksik dapat dibedakan menjadi:

A. Struma Toksik 7,8

Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma difus toksik dan struma nodusa toksik. Istilah difus dan nodusa lebih mengarah kepada perubahan bentuk anatomi dimana struma difus toksik akan menyebar luas ke jaringan lain. Jika tidak diberikan tindakan medis sementara nodusa akan memperlihatkan benjolan yang secara klinik teraba satu atau lebih benjolan (struma multinoduler toksik).

Struma difus toksik (tiroktosikosis) menunjukkan gejala hipermetabolisme karena jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah. Penyebab tersering adalah penyakit Graves.

B. Struma Non Toksik7,8

Struma non toksik sama halnya dengan struma toksik yang dibagi menjadi struma difus nontoksik dan struma nodusa nontoksik. Struma nontoksik disebabkan oleh kekurangan iodium yang kronik. Struma ini disebut sebagai simple goiter, struma endemik, atau goiter koloid yang sering ditemukan di daerah yang air minumya kurang sekali mengandung iodium atau terpapar goitrogen yang bisa menghambat sintesa hormon.

 Struma Nodusa Nontoksik7,8

Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini disebut struma nodusa. Struma nodusa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme dan hipotiroidisme disebut struma nodusa nontoksik. Biasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia muda, awalnya difus, dan berkembang menjadi multinodular.

Struma multinodosa biasanya terjadi pada wanita berusia lanjut dan perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa kombinasi bagian yang hiperplasia dan berinvolusi. Pada awalnya, sebagian struma multinodosa dapat dihambat pertumbuhannya dengan pemberian hormon tiroksin.

Biasanya penderita struma nodosa tidak mempunyai keluhan karena tidak mengalami hipo- atau hipertiroidisme. Degenerasi jaringan menyebabkan terbentuknya kista atau adenoma. Karena pertumbuhan terjadi secara perlahan, struma dapat membesar tanpa memberikan gejala selain adanya benjolan di leher, yang dikeluhkan terutama alasan kosmetik.

Walaupun sebagian besar struma nodosa tidak mengganggu pernapasan karena pertumbuhannya ke arah lateral atau ke anterior, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea jika pembesarannya bilateral. Struma nodosa unilateral dapat menyebabkan pendorongan trakea ke arah kontralateral tanpa menimbulkan gangguan akibat obstruksi pernapasan. Penyempitan yang hebat dapat menyebabkan gangguan pernapasan dengan gejala stridor inspiratoar. Secara umum, struma adenomatosa benigna hanya menimbulkan keluhan rasa berat di leher, adanya benjolan yang bergerak naik turun waktu menelan, dan alasan kosmetik. Jarang terjadi hipertiroidisme pada struma adenomatosa.

Sekitar 5% struma nodosa mengalami degenerasi maligna. Berbagai tanda keganasan yang dapat dievaluasi meliputi perubahan bentuk, pertumbuhan lebih cepat, dan tanda infiltrasi pada kulit dan jaringan sekitar. Dapat terjadi penekanan pada nervus rekurens, trakea, atau esofagus. Adanya nodul tunggal harus tetap mendapat perhatian karena dapat merupakan nodul koloid, kistik, adenoma tiroid, atau suatu karsinoma tiroid. Nodul maligna sering ditemukan pada pria usia muda dan lanjut.

Struma nodosa yang berlangsung lama biasanya tidak dapat lagi dipengaruhi oleh pengobatan supresi hormon atau pemberian hormon tiroid. Penanganan struma lama adalah dengan tiroidektomi subtotal atas indikasi yang tepat (kosmetik, eksisi nodulus tunggal suspek ganas, struma multinodular yang berat, struma yang menyebabkan kompresi laring atau struktur leher lain, struma retrosternal yang mengompresi trakea).

Struma dapat meluas sampai ke mediastinum anterior superior, terutama pada bentuk nodulus yang disebut struma retrosternum. Umumnya, struma retrosternum tidak turun naik pada gerakan menelan karena apertura toraks terlalu sempit. Seringkali struma ini berlangsung lama dan bersifat asimptomatik, sampai terjadi penekanan pada organ atau struktur sekitarnya. Penekanan ini akan memberikan gejala dan tanda penekanan trakea atau esofagus. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan foto rontgen atau iodium radioaktif. Biasanya pembedahan struma retrosternum dapat dilakukan melalui insisi di leher dan tidak memerlukan torakotomi karena perdarahan berpangkal pada pembuluh di leher. Jika letaknya di dorsal arteri subklavia, pembedahan dilakukan dengan cara torakotomi.

Diagnosis banding struma nodosa ialah tumor mediastinum anterior, superior, seperti timoma, limfoma, tumor dermoid, dan metastasi keganasan paru pada kelenjar getah bening.

Karsinoma Tiroid

Karsinoma tiroid merupakan keganasan terbanyak ke-9 di antara 10 kanker terbanyak. Insidensnya lebih tinggi di negara endemik struma, terutama jenis folikular dan jenis berdiferensiasi buruk/anaplastik. Nodul tiroid dapat dijumpai pada semua usia. Insidensnya meningkat seiring dengan meningkatnya usia dengan puncaknya pada usia antara 21-40 tahun. Wanita 2-4 kali lebih sering mengalami nodul ini daripada laki-laki. 7,8

Keganasan tiroid berasal dari sel folikel tiroid dan dapat diklasifikasikan menjadi berdiferensiasi baik, yaitu bentuk papilar, folikular, atau campuran keduanya, medular yang berasal dari sel parafolikular dan mengeluarkan kalsitonin, serta berdiferensiasi buruk/anaplastik. Perubahan dari struma menjadi karsinoma anaplastik biasa terjadi pada usia lanjut.

Radiasi daerah leher merupakan salah satu faktor risiko yang penting. Risiko menderita karsinoma tiroid akibat radiasi biasanya juga bergantung pada usia. Bila radiasi terjadi pada usia lebih dari 20 tahun, korelasi risikonya menjadi kurang bermakna.

Terdapat beberapa kriteria klinis yang dapat menunjukkan bahwa suatu tumor tiroid bersifat ganas, antara lain usia <20 tahun atau >50 tahun, riwayat terpapar radiasi leher pada masa kanak-kanak, pembesaran kelenjar tiroid yang cepat, struma dengan suara parau, disfagia, nyeri spontan, riwayat keluarga menderita kanker, struma hiperplasia yang tetap membesar setelah diberikan tiroksin, dan sesak napas. 

2.5.1 Patologi7

Tumor dapat berupa nodul lunak, tetapi sering pula tumor keras. Adenokarsinoma papilar biasanya bersifat multisentrik dan 50% penderita memperlihatkan sarang ganas di lobus homolateral dan kontralateral. Tumor ini mula-mula bermetastasis ke kelenjar limfa regional dan akhirnya dapat menjadi metastasis hematogenik. Sebaliknya adenokarsinoma folikular biasanya bersifat unifokal dan jarang bermetastasis ke kelenjar limfa leher. Jenis ini lebih menyebar secara hematogenik, antara lain tulang dan paru.

Adenokarsinoma anaplastik yang jarang ditemukan (10%) merupakan tumor yang agresif, bertumbuh cepat, dengan infiltrasi masif ke jaringan sekitarnya. Pada tahap dini sudah terjadi penyebaran hematogen dan penyembuhan jarang dicapai. Karsinoma anaplastik sering menyebabkan kesulitan bernapas karena infiltrasi ke trakea sampai ke lumen yang ditandai dengan dispnea dengan stridor inspirasi.

Infiltrasi karsinoma tiroid dapat ditemukan di trakea, laring, faring, esofagus, nervus rekurens, pembuluh darah karotis, vena jugularis, dan struktur lain dalam leher dan kulit. Metastasis limfogenik dapat meliputi semua regio leher, sedangkan metastasis hematogen ditemukan, terutama di paru, tulang, otak, dan hati.

2.5.2 Diagnosis7

Kebanyakan karsinoma tiroid bermanifestasi sebagai struma mononodular dan multinodular. Sekitar 25% nodul tunggal yang muncul merupakan karsinoma tiroid. Oleh karena itu, jika menghadapi penderita dengan nodul tiroid tunggal, perlu dipertimbangkan faktor risiko dan ciri keganasan lain. Diagnosis pasti ditegakkan dengan dengan biopsi jarum halus, kecuali pada karsinoma folikular.

Diagnosis Banding Nodul Tiroid Ganas dan Jinak

Diagnosis Banding Nodul Tiroid Ganas dan Jinak

Untuk menentukan stadium karsinoma tiroid, biasanya digunakan klasifikasi TNM yang menggambarkan pertumbuhan dan penyebarannya.

Klasifikasi TNM Kelenjar Tiroid
Klasifikasi TNM Kelenjar Tiroid

Indikasi Prosedur Intervensi Struma 1Indikasi Prosedur Intervensi Struma 2

Daftar Pustaka 

  1. Tortora G J, Bryan D. Principles of anatomy and physiology. 12th. River street: John Wiley & Sons Inc; 2009.p.658-61.
  2. Marieb E N, Hoehn K. Human anatomy & physiology. 7th ed. Boston: Benjamin-Cummings Publishing Company; 2007. [e-book]
  3. Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick D S, Valcavi E, Hegediis L, et al. Association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract. 2006; 12 (1): 63-102.
  4. Cooper D S, Doherty G M, Haugen B R, Kloos R T, Lee S L, Mandel S J, et al. Revised American thyroid association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thryroid cancer. Thyroid. 2009; 19 (1): 1-48.
  5. Bickley L S. Bate’s guide to physical examination and history taking. 11 ed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2013. P.252-3.
  6. British thyroid association. Guidelines for the management of thyroid cancer. 2nd ed. Report of the thyroid cancer guidelines update group. London: Royal Collage of Physicians, 2007.
  7. R. Sjamsuhidajat, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R. Buku Ajar Ilmu Bedah. 1st. Jakarta: EGC; 2012.p807-11.
  8. Acosta J, et al. Sabiston Textbook of Surgery. 18th. USA: Elsevier Saunders; 2007.chap.36.

Medicinesia

Sebuah website yang didedikasikan untuk mahasiswa kedokteran maupun ilmu kesehatannya lainnya di Indonesia.