Hifema

Artikel ini sudah dibaca 74062 kali!

Oleh Gusti Rizky

 

Hifema merupakan adanya akumulasi darah di bilik mata depan. Hal ini paling sering disebabkan  oleh trauma tumpul kepada mata yang menyebabkan robeknya iris atau badan silier.1 Hifema dapat juga disebabkan oleh trauma intraoperasi, pecahnya neovaskularisasi, adanya kanker,atau kelainan vaskuler lain.1Menurut satu studi yang dilakukan di Amerika Serikat, kejadian hifema, terutama hifema traumatik, diperkirakan sebanyak 12 kasus per 100.000 orang populasi.2 Anak-anak dan remaja usia 10-20 tahun memiliki persentase penderita terbanyak, yaitu sebesar 70%.2Hifema lebih sering terjadi pada pria dibandingkan wanita dengan perbandingan 3 : 1.1Kondisi hifema sendiri dapat memicu berbagai komplikasi, seperti peningkatan tekanan intraokular yang berujung ke glaukoma, corneal bloodstaining, sinekia anterior dan posterior, dan atrofi optik.1Bila penanganan hifema tidak tepat, dapat terjadi komplikasi tersebut dan akhirnya berujung kepada kebutaan.[adsenseyu7]

Hifema merupakan kasus yang penanganannya dapat dibantu oleh seorang dokter umum untuk mencegah pemburukannya, sehingga makalah ini mengangkat topik tersebut, lengkap hingga bagaimana cara mengatasi hifema ini.

Definisi

Hifema merupakan suatu kondisi dimana terdapat akumulasi darah di bilik mata depan. Hal ini paling sering disebabkan oleh trauma tumpul kepada mata. Trauma ini akan menginduksi  robeknya pembuluh darah pada iris atau badan silier.1 Hifema dapat juga disebabkan oleh trauma intraoperasi, pecahnya neovaskularisasi, adanya kanker, atau kelainan vaskuler lain.1

 Epidemiologi

Menurut satu studi yang dilakukan di Amerika Serikat, kejadian hifema, terutama hifema traumatik, diperkirakan sebanyak 12 kasus per 100.000 orang populasi.2 Anak-anak dan remaja usia 10-20 tahun memiliki persentase penderita terbanyak, yaitu sebesar 70%.2Hifema lebih sering terjadi pada pria dibandingkan wanita dengan perbandingan 3 : 1.1

 Etiologi

Hifema umumnya disebabkan oleh trauma tumpul pada mata yang telah dijelaskan sebelumnya.1,3 Trauma tumpul tersebut mengenai bagian bola mata yang terekspos ke dunia luar tanpa perlindungan tulang orbita.1Oleh karena itu, benda-benda yang cukup kecil seperti bola kecil, paintball, batu kerikil, atau peluru airgun merupakan penyebab trauma tersering yang dapat menimbulkan hifema. Akan tetapi, hal ini tidak menutupi kemungkinan objek yang lebih besar dibandingkan tulang orbita untuk mengakibatkan trauma pada mata selama memiliki elastisitas yang cukup untuk mengenai bagian yang terekspos tadi.1

Sebagian kecil hifema terjadi oleh karena hal selain trauma tumpul tersebut diatas. Hifema dapat terjadi sebagai komplikasi post-operasi intraokuli. Selain itu, dapat pula terjadihifema secara spontan, yangbiasanya dapat disebabkan oleh pecahnya neovaskularisasi pada iris. Hifema spontan karena neovaskularisasi ini dapat ditemukan pada pasien diabetes mellitus, sikatriks, uveitis, dan neoplasma okular seperti retinoblastoma.1Dapat juga terjadi hifema karena anomali vaskuler dalam mata lain, seperti yang terjadi pada juvenile xanthogranuloma. Bahkan, hifema idiopatik pun dapat terjadi tanpa penyebab jelas, meskipun hal ini sangat jarang.1

Klasifikasi

Klasifikasi hifema dibedakan berdasarkan kepada onset perdarahannya, darah yang terlihat, serta pengisian darah pada bilik mata depan. Berdasarkan onset perdarahan, hifema diklasifikasikan menjadi :

  • Hifema primer terjadi langsung sampai 2 hari setelah trauma pada mata
  • Hifema sekunder terjadi 2-5 hari setelah trauma pada mata

Sementara itu, berdasarkan darah yang terlihat, hifema diklasifikasikan menjadi :

  • Makrohifema, perdarahan terlihat dengan mata telanjang
  • Mikrohifema, perdarahan terlihat apabila menggunakan mikroskop

Dan apabila dibagi berdasarkan pemenuhan darah di bilik mata depan, hifema dibagi menjadi1,4:

  • Grade 1, darah mengisi kurang dari 1/3 bilik mata depan, insidensi kasusnya 58%
  • Grade 2, darah mengisi 1/3 – ½ bilik mata depan, dengan insidensi kasus 20%
  • Grade 3, darah mengisi ½ – kurang dari seluruh bilik mata depan, insidensi kasusnya 14%
  • Grade 4, darah mengisi seluruh bilik mata depan, dikenal dengan total hyphema,blackball atau 8-ball hyphema, insidensi kasusnya 8%

Umumnya grading inilah yang dijadikan salah satu patokan dalam menentukan tatalaksana hifema. Pada sekitar 50% kasus, hifema masih berbentuk cairan sehingga membentuk air fluid level, sementara 40% kasus membentuk clot dan menempel pada iris. Sisa 10% dari kasus hifema membentuk clot berwarna gelap dan kontak dengan endotelium.1Prognosis dari bentuk hifema yang ketiga cenderung lebih buruk dibandingkan yang lainnya.1

Metode lain untuk menentukan grade hifema adalah dengan mengukur (dalam millimeter) tinggi darah dari limbus inferior (arah jam 6). Metode ini membantu memonitoring perkembangan penyembuhan ataupun kemungkinan berulangnya perdarahan.1

 

Grading Hifema

 

Patofisiologi

Hifemamerupakan akumulasi darah pada bilik mata depan, sehingga perlu diketahui terlebih dahulu mengenai anatomi mata, terutama yang berkaitan dengan bilik mata depan, iris dan badan silier untuk memahami secara lebih jelas mengenai hifema.

Bilik mata depan merupakan suatu ruangan yang berisikan humor aquos, berada di anterior kornea dan posterior iris.5 Humor aquos yang mengisi bilik mata depan berasal dari epitel badan silier yang memproduksinya. Humor aquos ini akan mengalir melalui bilik mata belakang, melewati pupil, kemudian ke bilik mata depan. Dari sini, humor aquos kemudian akan masuk ke sudut bilik mata depan, yaitu sudut yang dibentuk oleh jaringan korneosklera dengan pangkal iris, dan memasuki trabecular meshwork menuju ke kanal schlemm. Dari sini humor aquos dilanjutkan ke vena sklera dan episklera.5

Iris sendiri diperdarahi oleh kompleks antara 2 arteri siliar posterior dan 7 arteri siliar anterior. Arteri ini akan bergabung membentukgreater arterial circle of iris dan kemudianmemperdarahi iris dan badan silier.6

Perdarahan Iris dan Badan Siliar

 

Terdapat 2 mekanisme yang diduga menyebabkan terjadinya hifema. Mekanisme pertama adalah mekanisme dimana kekuatan trauma menyebabkan kontusi sehingga terjadi robekan pada pembuluh darah iris dan badan silier yang rentan rusak. Mekanisme kedua adalah trauma tersebut menyebabkan peningkatan tekanan intraokuler sesaat sehingga menyebabkan ruptur pembuluh darah pada iris dan badan silier.4

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, pembedahan juga dapat menyebabkan hifema baik pada saat intraoperatif maupun postoperatif. Mekanisme terjadinya hifema karena pembedahan dijelaskan sebagai berikut1:

  • Perdarahan intraoperatif disebabkan oleh trauma pada badan siliar atau iris. Dapat ditemukan pada iridektomi perifer, ekstraksi katarak, siklodialisis dan prosedur filtrasi (iridektomi perifer laser khususnya YAG laser).
  • Hifema pada postoperatif awal karena dilatasi mendadak dari pembuluh darah uvea yang mengalami trauma dari spasme sebelumnya, atau karena adanya perdarahan konjungtiva yang masuk ke bilik mata depan karena adanya saluran baru postoperasi.
  • Perdarahan pada masa postoperatif lanjutan berasal dari neovaskularisasi karena proses penyembuhan setelah insisi pada korneasklera. Neovaskularisasi ini mudah rapuh karena trauma minor. Erosi kronis pada iris juga dapat menjadi penyebab hifema.

Sementara itu, terjadinya hifema pada kasus tumor intraokular atau neovaskularisasiberkaitan dengan kerapuhan pembuluh darah baru yang terbentuk karena iskemia yang memicu peningkatan pembentukannya. Hifema pada kasus ini akan muncul secara spontan tanpa perlu menunggu adanya trauma, karena pembuluh darah baru tersebut dapat pecah sewaktu-waktu dengan iritasi minimal.7

Tanda dan Gejala Penyerta

Seperti yang kita ketahui, bilik mata depan merupakan salah satu media refraksi pada mata. Oleh karena itu, apabila terdapat darah pada bilik mata depan, refraksi cahay dari dunia luar akan terganggu dan secara langusng ketajaman penglihatan seseorang pun akan menurun. Tingkat penurunan ini tergantung pada banyaknya darah di dalam bola mata. Penurunan dapat bersifat ringan hingga tingkat hand movement ataupun light perception.1,7

Adanya darah yang mengisi bilik mata depan dapat meningkatkan tekanan intraokular secara langsung karena adanya peningkatan volume cairan di dalam bilik mata depan, sehingga menyebabkan kondisi glaukoma sekunder. Mekanisme lain terjadinyaglaukoma sekunder adalah karena adanya gumpalan darah, eritrosit, atau fibrin yang menempel pada trabecular meshwork sehingga menghambat aliran masuk humor aquos ke dalam saluran tersebut.1,7 Dapat juga terjadi trauma pada trabecular meshwork ini berkaitan dengan trauma penyebab hifema sehingga terjadi peningkatan tekanan intraokular akut.7 Gejala yang berkaitan dengan peningkatan tekanan intraokular, seperti nyeri pada mata, nyeri kepala, atau fotofobia juga dapat muncul.

Menurut suatu studi, peningkatan tekanan intraokular (TIO) lebih dari 21 mmHg terjadi pada 32%  pasien dengan hifema.1Tekanan yang tinggi ini juga memilikikterkaitangrade hifema yang tinggi (3 atau 4). Pasien yang sebelumnya sudah memiliki faktor predisposisi glaukoma akan semakin mudah mengalami glaukoma.1

Pengamatan TIO sangat penting untuk menentukan langkah tatalaksana lanjutan. Selama fase akut hifema, seringkali ditemukan peningkatan TIO yang disebabkan oleh mekanisme diatas. Peningkatan TIO akut ini dapat diikuti oleh periode TIO normal ataupun di bawah normal setelah 24 jam pertama kejadian  hingga hari ke-6. Fenomena ini terjadi karena produksi humor aquos yang berkurang dan adanya uveitis. Hal ini juga dapat meningkatkan kejadian perdarahan sekunder. Seiring dengan pulihnya badan siliar, TIO akan kembali meningkat.1

Terdapat beberapa kondisi tertentu pada hifema yang tidak akan menyebabkan peningkatan TIO kedua, seperti pada hifema lebih dari 75% bilik mata depan. Pada kondisi ini, onset peningkatan TIO terjadi bersamaan dengan kemunculan hifema dan akan bertahan sampai hifema mengalami resolusi. Apabila terdapat segmen di bagian bilik mata depan yang tidak dapat diperbaiki atau terbentuknya sinekia anterior perifer, atau peningkatan TIO yang terus berlanjut hingga melebihi hari ke-6, pasien akan mengalami glaukoma.1,7

Dapat pula ditemukan ghost cellpada glaukoma karena komplikasi hifema dengan perdarahan vitreus, dengan peningkatan TIO yang bertahan sekitar 2 minggu sampai 3 bulan setelah trauma. Ghost cells merupakan bentuk residu eritrosit yang kehilangan hemoglobin di vitreus setelah terjadinya perdarahan.Hal ini disebabkanghost cellyang menghambat trabecular meshwork.1

Gejala penyerta lain yang dapat muncul pada hifema adalah kemunculan perdarahan sekunder. Perdarahan sekunder mungkin disebabkan olehlisis dan retraksibekuan dan fibrin, yang berfungsi sebagai penyumbat pembuluh darah yang mengalami ruptur di awal trauma. Perdarahan sekunder ini dapatmemicu oleh peningkatan TIO dan pewarnaan kornea. Perdarahan sekunder terjadi pada 25% dari seluruh pasien hifema, dengan insiden terjadinya perdarahan sekunder yang lebih tinggi pada hifema grade 3 dan 4.1

Perdarahan sekunder di bilik mata depan bisa dideteksi dengan melihat adanya peningkatan jumlah darah secara nyata di bilik mata depan.Perdarahan sekunder umumnya terjadi pada rentang waktu hari ke-2 hingga hari ke-7 setelah trauma, dengan kemungkinan tersering terjadi pada hari ke-3 atau ke-4. Pada hifema grade 3 dan 4, dimana darah dari hifema berwarna gelap, akan muncul darah berwarna cerah di bagian perifer, tersering pada hari ke-4 hingga ke-6. Akan tetapi, hal ini belum tentu merupakan perdarahan sekunder dapat juga merupakan hasil dari disolusi clotting awal.1

Penegakkan Diagnosis

1 . Anamnesis

Pasien hifema umumnya akan datang dengan keluhan perdarahan atau adanya darah pada bagian tengah mata. Keluhan tersebut dapat disertai dengan nyeri pada mata, gangguan penglihatan,dan sensitif terhadap cahaya. Bila terdapat riwayat trauma, perlu ditanyakan mekanisme kejadian, jenis objek yang mengenai mata, arah terjadinya benturan, dan penggunaan pelindung mata saat kejadian. Riwayat penyakit mata perlu ditanyakan, terutama mengenai penyakit yang memengaruhi tekanan intraokuler. Riwayat indakan embedahan atau laser pada mata juga harus ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan hifema operatif. Riwayat penyakit lain seperti diabetes, hemoglobinopati, atau sickle cell disease juga perlu untuk ditanyakan untuk menentukan etiologi dan tatalaksana.1,7,8

 2. Pemeriksaan Fisis dan Pemeriksaan Oftamologis

Pemeriksaan oftamologis dilakukan secara menyeluruh, meliputi pemeriksaan visus, lapang pandang, gerakan bola mata, mata bagian anterior dan posterior,serta TIO. Pemeriksaan dengan gonioskopi tidak dianjurkan karena meningkatkan risiko perdarahan ulang. Pemeriksaan pada mata bagian anterior diharapkan bisa memberikan assesment mengenai grading hifema.1,7,8

3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan lebih untuk menemukan etiologi atau menyingkirkan diagnosis banding. Yang akan dinilai meliputi kondisi mata bagian posterior, adneksamata, dan orbita. Pemeriksaan yang umum dilakukan berupa ultrasonografi (USG) mata atau CT-scan untuk melihat adanya tumor intraokuler. Dapat juga dilakukan angiografi pada iris untuk melihat adanya neovaskularisasi meskipun sangat jarang dilakukan. Pemeriksaan laboratorium jarang dilakukan, kecuali pemeriksaan darah untuk melihat adanyasickle cell disease.1,7

4. Diagnosis Banding

Beberapa diagnosis banding yang dapat memberikan gambaran seperti hifemaadalah7:

  • Herpes simpleks keratitis
  • Manifestasi sickle cell disesase
  • Komplikasi glaukoma
  • Xanthogranuloma juvenil

 Komplikasi

Komplikasi dari hifema traumatik berkaitan erat dengan retensi darah di bilik mata depan. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain sinekia posterior, sinekia anterior perifer, pewarnaan kornea (corneal bloodstaining), dan atrofi optik.Komplikasi lainnya melibatkan kerusakan segmen posterior seperti ruptur koroid, ablasio retino, perdarahan vitreus, dan dialisis zonular.1

1. Sinekia Posterior

Sinekia posterior atau adhesi iris terhadap lensadapat terjadi pada pasien dengan hifema traumatik karena efek dari terjadinya iritis atau iridosiklitis. Akan tetapi, komplikasi ini jarang terjadi pada pasien yang mendapat tatalaksana dengan baik. Sinekia posterior lebih banyak terjadi pada pasien hifema yang menjalani evakuasi lewat pembedahan.1

2. Sinekia Anterior Perifer

Sinekia anterior perifer, dimana iris menempel ke kornea, sering terjadi pada pasien dengan hifema yang menetap pada periode yang panjang, biasanya mencapai 9 hari atau lebih. Hal ini disebabkanoleh adanya iritis kronik akibat trauma awal atau adanya iritis kimiawikarena adanya darah di bilik mata depan. Kemungkinan penyebab lainnya adalah adanya bekuan di sudut bilik yang mengakibatkan fibrosis trabecular meshwork sehingga menutup sudut tersebut.

3. Pewarnaan Kornea (Corneal Bloodstaining)

Pewarnaan kornea/corneal bloodstaining/hemosiderosis korneaterutama terjadi pada pasien dengan hifema total dan terkait pula dengan peningkatan TIO. Kemungkinan kemunculan komplikasi ini berhubungan dengan faktor-faktor yang mempengaruhi integritas endotel seperti1:

  • Kondisi endotel kornea awal
  • Trauma bedah pada endotel
  • Banyaknya bekuan yang mengalami kontak dengan endotel
  • Peningkatan TIO berkepanjangan

Pewarnaan kornea lebih sering terjadi pada pasien dengan hifema total yang bertahan selama minimal 6 hari berturut-turut, diikuti dengan peningkatan TIO lebih dari 25mmHg. Komplikasi ini lebih jarang terjadi pada hifema sebagian ataupun hifema dengan TIO normal, meskipun masih dapat terjadi pada kondisi hifema pada pasien dengan kerusakan endotel.1

Proses penyembuhan pewarnaan kornea membutuhkan waktu beberapa bulan. Secara umum, pewarnaan kornea dimulai dari sentral dan kemudian menyebar ke bagian perifer endotel kornea. Proses resolusi dari komplikasi ini merupakan kebalikan dari proses inisiasi. Resolusi akan dimulai dari bagian perifer kemudian menuju ke tengah.1

corneal blood staining

 

Atrofi optik

Atrofi optik disebabkan oleh peningkatan TIO, baik akut maupun kronik. Atrofi optik nonglaukomatosa yang terjadi pada pasien hifema dapat disebabkan oleh trauma inisial ataupun periode transien dari peningkatan TIO.1

Tatalaksana Hifema

Hifema biasanya akan mengalami penyerapan secara spontan.9 Umumnya hal ini terjadi setelah 5-7 hari dari awal trauma.3 Oleh karena itu, tatalaksana hifema pada awal lebih menitikberatkan kepada elevasi kepala,bed rest dengan rawat inap, patching, dan monitoring peningkatan TIO serta adanya perdarahan sekunder. Dibawah akan dijelaskan secara lebih lanjut mengenai hal tersebut.

1. Terapi Medikamentosa

Meskipun pada hifema Tujuan pemberian obat-obatan pada pasien hifema adalah untuk1,3:

  • Mengurangi angka perdarahan ulang
  • Menghilangkan hifema
  • Menangani lesi jaringan terkait
  • Mengurangi gejala sekunder dari hifema

Tatalaksana secaramedikamentosameliputi1,3,7:

  • Sikloplegik/midriatik untuk mengurangi rasa sakit dan risiko terjadinya sinekia posterior. Pemberian sikloplegik dapat menstabilkan blood-aqueous barrier, meningkatkan kenyamanan pasien, dan memfasilitasi evaluasi segmen posterior. Tetapi ternyata atropin topikal tidak memiliki efek menguntungkan dalam mengurangi kejadian perdarahan ulang, resorpsi darah, atau perbaikan visus.
  • Analgesik bila perlu, berupa asetaminophen atau codein, bergantung pada tingkatnyeri yang dirasakan pasien
  • Kortikosteroid topical untuk mengurangi inflamasi dan mencegah iritis/iridosiklitis
  • Agen antifibrinolitik seperti asam aminokaproattopical dan/atau oral serta asam traneksamat oral untuk mengurangi risiko perdarahan ulang. Dosis untuk asam aminokaproat adalah 50 mg/kgBB setiap 4 jam, maksimal 30 gram/hari selama 5 hari. Dosis untuk asam traneksamat adalah 25 mg/kgBB, 3 kali sehari selama 6 hari. Kontraindikasi pada gangguan clotting intravaskuler dan kehamilan.
  • Tissueplasminogen activator untuk fibrinolisis clotting yang stagnan. Dosis tPA adalah 10 mikrogram, diberikan injeksi intrakamera.
  • Terapi antiglaukoma jika dibutuhkan, seperti dengan pemberian asetazolamid atau beta-blocker seperti timolol.

2. Terapi Non-medikamentosa

Selain dari elevasi kepala 30-450untuk membantu proses penyerapan darah, sesungguhnya secarau mumbed rest, rawat inap, dan patching tidak perlu dilakukan. Namun jika hifema terjadi pada pasien yang tidak kooperatif, pada penderita sickle cell disease, atau terjadi perdarahan ulang, terapi-terapi non-medikamentosa di atas perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi berikut.7 Monitoring TIO, pewarnaan kornea, dan perdarahan sekunder perlu dilakukan secara berkala untuk mengetahui kemunculan komplikasi dan pemberian penatalaksanaan sesuai.3

3. TatalaksanaOperatif

Indikasi untuk melakukan operasi pada pasien hifema adalah1,3,7:

  • Absorpsi darah secara spontan terlalu lambat
  • Terdapat kelainan penggumpalan darah yang dapat menjadi resiko perdarahan sekunder, seperti hemoglobinopati atau sickle cell disease.
  • Peningkatan TIO tidak bisa diatasi dengan obat-obatan (>35 mmHg selama 7 hariatau>50 mmHg selama 5 hari) dan adanya kemungkinan corneal blood staining.3

Pembedahan yang dapat dilakukan adalah dengan parasentesis.5Langkahnya adalah dengan membuat insisi pada korneasepanjang 2 cm dari limbus kea rah kornea sejajar permukaan iris.Kemudian dilakukan penekanan pada bibir luka sehingga koagulum/darah pada bilik mata depan keluar. Bila tetap tidak keluar maka dapat dibilas/dilakukan irigasi dengan garam fisiologis. Luka insisi ini tidak perlu dijahit.5

Prognosis

Prognosis visus akhir pasien dengan hifema bergantung kepada tiga faktor utama, yaitu kerusakan organ mata lain, apakah terjadi perdarahan sekunder, serta apakah terjadi komplikasi layaknya glaukoma.1 Lebihdari 75% pasien dengan hifema memiliki visus akhir>20/40.1 Besar hifema tidak memengaruhi prognosis hifema. Perdarahan berulang sering dihubungkan dengan terjadinya peningkatan tekanan intraokuler, blood staining, indikasioperasi, dan visus akhir yang buruk. Namun, sebenarnya penurunan visus pada pasien hifema lebih dipengaruhi oleh kerusakan segmen posterior (terutama retina) dibanding gangguan pada segmen anterior.1,7

Preventif

Trauma kecelakaan pada mata dapat dicegah dengan menggunakan peralatan pelindung mata seperti googles. Walaupun trauma akibat pembedahan jarang terjadi, pencegahan dengan menggunakan acetazolamid intravena dan manitol perlu dilakukan apabila terdapat peningkatan TIO atau pasien dengan anestesia umum. Hal ini diharapkan bisa mencegah hifema intra dan post-operatif. Untuk menghindari kemungkinan perdarahan ulang, perlu diberikan pengobatan antifibrinolitik dan steroid sistemik pada kasus-kasus tertentu.1,7

 

DAFTAR PUSTAKA 

  1. Sheppard JD. Hyphema. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/1190165-overview pada tanggal 14 Januari 2013 pukul 16.00
  2. Anonim. Traumatic hyphema. Diakses dari http://www.uptodate.com/contents/traumatic-hyphema-epidemiology-anatomy-and-pathophysiology pada tanggal 14 Januari 2013 pukul 19.00.
  3. Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eva P. General ophtalmology. 17th ed. USA : McGraw-Hill. [e-book]
  4. Anonim. Hyphema. Diakses dari http://cms.revoptom.com/handbook/sect4f.htmpada tanggal 14 Januari 2013 pukul 20.00.
  5. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Ed.4. 2012. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.hal.268-269.
  6. Swenson R. Basic human anatomy. Diakses dari http://www.dartmouth.edu/~humananatomy/figures/chapter_46/46-10.HTM pada tanggal 14 Januari 2013 pukul 20.30.
  7. Irak-Dersu I. Hyphema glaucoma. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/1206635-overviewpada tanggal 14 Januari 2013 pukul 21.00.
  8. Artini W, Hutauruk JA, Yudisianil. Pemeriksaan dasar mata. 2011. Jakarta : Badan Penerbit FKUI. Halaman 99-107.
  9. I Sidarta et al. Ilmu penyakit mata untuk dokter umum dan mahasiswa kedokteran. Ed.2. 2012. Jakarta : Sagung Seto. Hal. 266.

Medicinesia

Sebuah website yang didedikasikan untuk mahasiswa kedokteran maupun ilmu kesehatannya lainnya di Indonesia.