Fibrilasi Atrium: Diagnosis dan Tatalaksana

Artikel ini sudah dibaca 26143 kali!

Oleh dr. Rahmanu Reztaputra

Artikel asli: Guiterrez C, Blanchard DG. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Treatment.  Am Fam Physician. 2011;83(1):61-68

Disclaimer: Artikel ini merupakan saduran dengan bahasa yang lebih sederhana dari artikel di atas. Target pembaca artikel ilmiah populer ini adalah mahasiswa rumpun ilmu kesehatan tingkat awal. Artikel ini lebih bertujuan sebagai pendahuluan atau membuka wawasan mengenai topik di atas. Untuk informasi yang lebih lengkap pembaca disarankan mencari artikel di atas.

Keterangan: Sebaiknya pembaca telah memahami fisiologi jantung dan elektrokardiografi terlebih dahulu karena tidak semua dijelaskan di sini

Salah satu golongan besar penyakit jantung adalah gangguan irama jantung. Normalnya, jantung memiliki sistem pengaturan irama otomatis(berasal dari sel-sel jantung sendiri) yang terkoordinasi dengan sangat baik. Akan tetapi system ini dapat dipengaruhi dari luar dan dapat pula mengalami gangguan, baik dari faktor jantung itu sendiri maupun dari luar.

Apa itu AF? AF didefinisikan sebagai takiaritmia(gangguan ritme dengan peningkatan frekuensi jantung) supraventrikular(kelainan berasal dari struktur di atas ventrikel) dengan karakteristik aktivasi atrium yang tidak terkoordinasi yang menyebabkan gangguan fungsi mekanik atrium. Sesuai dengan definisi tersebut, maka pada elektrokardiogram kita dapat melihat digantikannya gelombang P yang normal dengan gelombang osilasi/fibrilasi yang memiliki waktu, ampliutdo, dan frekuensi yang berbeda-beda.

Lalu, mengapa AF penting? Fibrilasi atrium(Atrial Fibrillation/AF) adalah gangguan irama jantung yang paling sering terjadi di dunia ini. Insidens penyakit ini meningkat seiring pertambahan usia. Pada usia di bawah 60 tahun ditemukan insidens kurang dari satu persen, sedangkan di atas 80 tahun sekitar delapan persen. AF merupakan faktor resiko beberapa penyakit, sebagian besar dengan mortalitas yang tinggi, misalnya gagal jantung dan stroke.

Mengapa bisa terjadi demikian?Untuk memahami komplikasi AF, pertama-tama kita perlu memahami pathogenesis dan patofisiologi dari AF. AF terjadi melalui dua mekanisme: peningkatan otomatisitas atrium(artinya sel atrium menimbulkan impuls listrik sendiri yang berbeda dari normal), dan fenomena reentri(arus listrik berputar-putar di satu atau lebih sirkuit). Lalu apa yang terjadi dengan atrium? Atrium memiliki impuls dengan frekuensi lebih tinggi(lebih cepat), sehingga menyebabkan peningkatan frekuensi kontraksi. Hal ini pada jangka panjang menimbulkan perubahan yang disebut remodeling pada atrium. Perubahan tersebut antara lain timbul bercak-bercak fibrosis, peningkatan kolagen abnormal, perubahan kanal ion, perubahan pola depolarisasi dan penggunaan energy, serta timbul apoptosis. Perubahan tersebut menimbulkan pembesaran dinding dan perubahan irama atrium persisten.

Gambar 1. Fibrilasi atrium. Pada EKG ini tidak terlihat gelombang P. Yang terlihat adalah gelombang tidak beraturan sebelum kompleks QRS.

Patofisiologi FIbrilasi Atrium

Gambar 2. Patofisiologi fibrilasi atrium.

Hilangnya koordinasi kontraksi atrium tidak hanya menimbulkan masalah pada atrium itu sendiri. Impuls dari atrium normalnya disalurkan ke ventrikel, sehingga peningkatan frekuensi impuls di atrium juga dapat(tidak selalu) menimbulkan peningkatan frekuensi kontraksi ventrikel(takikardia ventrikel). Takikardia ventrikel mengurangi waktu diastolic, yang merupakan waktu bagi pembuluh darah koroner untuk mengalirkan darahnya ke miokardium, sehingga meningkatkan resiko iskemia miokardium. Penurunan waktu diastole juga menurunkan curah jantung karena waktu pengisian jantung menurun. Takikardia sendiri juga dapat menurunkan efektifitas kontraksi jantung, sehingga juga dapat menurunkan curah jantung. Selain melalui mekanisme penurunan waktu diastol, penurunan pengisian ventrikel juga dapat terjadi akibat penurunan kontraksi atrium itu sendiri. Kontraksi yang cepat, yang menimbulkan kontraksi tidak adekuat, di atrium dapat menimbulkan aliran darah yang kurang lancar(statis), sehingga meningkatkan resiko terjadinya bekuan darah(thrombus) di atrium. Trombus ini dapat berpindah tempat sesuai aliran darah, dan menyumbat pembuluh darah lain.

Apakah semua AF sama? Tidak. AF sendiri dapat dikelompokkan berdasarkan sifatnya. Sifat-sifat yang dimaksud dapat berupa responnya terhadap terapi, kapan dapat hilang, dan penyebabnya.

klasifikasi fibnrilasi atrium

Tabel 1. Klasifikasi fibrilasi atrium.

Salah satu jenis AF adalah AF sekunder, yang disebabkan oleh penyakit yang mendasarinya. Penting sekali mengetahui AF primer atau sekunder karena bila disebabkan oleh penyakit lain maka penyakit tersebut juga harus mendapat tatalaksana. Penyebab AF sekunder dapat dilihat pada tabel 2.

Penyebab Sekunder Fibrilasi Atrium

Tabel 2. Penyebab Sekunder Fibrilasi Atrium

Kapan sih kita curiga pasien mengalami AF? Kecurigaan akan adanya AF dapat timbul dengan mengamati keluhan dan tanda yang dimiliki pasien. Sayangnya perjalanan klinis pasien AF berbeda-beda, beberapa pasien tidak memiliki gejala/keluhan. Gejala/tanda yang dapat timbul pada pasien berdebar, sesak nafas, fatigue(lemas, letih, lesu), rasa melayang, atau pingsan. Pasien dapat pula terlebih dahulu diketahui mengalami komplikasinya, baru setelah ditelusuri memiliki AF. Jika terdapat kecurigaan AF maka pastikan dengan elektrokardiografi.

Dari gejala klinis dan pemeriksaan EKG kita mencurigai AF, lalu apa yang kita lakukan? Jika dari gejala klinis terdapat kecurigaan mengarah ke AF, maka kita harus melihat apakah pasien stabil atau tidak. Jika pasien tidak stabil(misalnya memiliki  hipotensi, proses iskemi sedang berlangsung, gagal jantung berat, kejadian serebrovaskular) maka kardioversi harus segera dilakukan. Jika pasien stabil maka lakukan anamnesis dan pemeriksaan lanjutan untuk mencari penyebab dan komorbid. Pemeriksaan penunjang yang rutin dianjurkan tertera pada table 3.

Untitled-7

Tabel 3. Evaluasi Inisial untuk Fibrilasi Atrium

Tatalaksananya bagaimana? Terdapat 4 prinsip tatalaksana AF, yaitu control irama, control laju jantung, antikoagulan, dan pembedahan.

Kontrol laju jantung lebih dipilih disarankan dibandingkan control irama karena control irama memiliki tingkat hospitalisasi, efek samping obat, dan kejadian tromboemboli yang lebih tinggi dibandingkan control laju dengan obat yang sama. Kontrol laju berarti menurunkan laju denyut jantung, sehingga mekanisme patofisiologi di atas dan komplikasinya diharapkan tidak terjadi. Pilihan obat dapat dilihat pada artikel asli.

Untuk mencegah kejadian tromboemboli maka pasien AF diberikan obat antikoagulan. Artikel ini menganjurkan pemberian antikoagulan diberikan pada AF paroksismal dan kronik. Pilihan obat yang paling sering digunakan adalah warfarin, aspirin, dan clopidogrel. Obat pilihan pertama adalah warfarin. Akan tetapi obat ini memiliki indeks terapi yang sempit(rentang dosis yang aman dan yang menimbulkan efek). Oleh sebab itu pemberian obat ini harus menimbang untung ruginya. Artikel ini menampilkan perangkat kriteria yang digunakan untuk menentukan pilihan antikoagulan serta resiko perdarahan.

Terapi pembedahan pada pasien AF bertujuan untuk menghilangkan tempat munculnya irama abnormal atau tempat terjadinya thrombus.

Tidak semua terapi AF dapat dilaksanakan oleh dokter umum. Artikel ini menganjurkan rujukan ke kardiolog apabila pasien memiliki penyakit jantung yang kompleks, tetap simtomatik setelah control laju jantung dengan obat atau tidak tahan dengan efek sampingnya, potensial untuk menjadi kandidat terapi bedah, dan yang membutuhkan pacu jantung atau defibrillator.

Medicinesia

Sebuah website yang didedikasikan untuk mahasiswa kedokteran maupun ilmu kesehatannya lainnya di Indonesia.