Artikel ini sudah dibaca 36196 kali!

Disusun oleh Johny Bayu Fitantra

Karsinoma serviks merupakan salah satu kanker yang paling sering pada wanita di seluruh dunia. Karsinoma sel skuamosa invasif mencakup 80% keganasan serviks. Tidak seperti kanker saluran reproduksi lainnya yang lebih banyak terjadi di negara industri, kanker serviks merupakan kanker pembunuh nomer satu pada wanita di dunia ketiga. Epidemiologi menunjukan bahwa kanker seviks merupakan penyakit menular seksual. Kanker skuamosa serviks dapat dicegah jika dilakukan skrining dan terapi yang tepat. 1  

Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN)

Hampir semua karsinoma sel skuamosa serviks invasif berkembang dari prekusor perubahan epitel yang disebut CIN (cervical intraepithelial neoplasia). Meskipun begitu, tidak semua CIN akan berkembang menjadi kanker. Kadangkala CIN tetap ada, tetapi tidak berubah atau berkembang. 2

Umumnya, CIN bersifat asimptomatik dan terjadi sekitar 5-15 tahun sebelum berkembangnya karsinoma invasif. Hampir semua kanker serviks berkembang pada zona transformasi seviks. Lokasi sambungan skuamokolumnar tersebut dapat berubah sebagai respon serviks terhadap berbagai faktor dan terdapat perbedaan lokasi antara anak perempuan pascapubertas, dengan wanita menopause. Pada wanita tua, zona transformasi jauh berada di kanal endoserviks. 1

Pemeriksaan sitologis dapat mendeteksi CIN sebelum ketidaknormalan nampak secara kasar. Perubahan prekanker berupa CIN dapat bermula dari lesi derajat ringan yang berkembang menjadi derajat yang lebih tinggi atau bisa juga serta beberapa faktor host lainnya. Berdasarkan penampakan histologisnya, lesi prekanker dapat digolongkan derajatnya menjadi:

  • CIN I: diplasia ringan
  • CIN II: diplasia sedang
  • CIN III: displasia berat dan karsinoma in situ2

Sementara itu, sistem Bethesda yang terbaru membedakan lesi prekanker menjadi dua kelompok yaitu low-grade dan high-grade squamous intraepithelial lesions (SIL). Lesi derajat rendah berkaitan dengan CIN I atau kondiloma yang rata sedangkan yang derajat tinggi identik dengan CIN II atau III.

CIN I atau yang seringkali disebut sebagai flat condyloma ditandai dengan perubahan koilositosis yang utamanya terjadi pada lapisan superfisial epitel. Koilositosis tersusun dari hiperkromatik inti dan angulasi dengan vakuolisasi perinuklear yang disebabkan efek sitopatik HPV.

Pada CIN II, displasi terjadi lebih berat dengan maturasi keratinosit yang tertunda sampai sepertiga epitelium. CIN II berkaitan dengan beberapa variasi pada ukuran sel dan inti serta heterogenitas kromatin inti. Sel-sel pada lapis superfisial menunjukan beberapa diferensiasi dan pada beberapa kasus dapat menunjukan pula perubahan koilositosis.

Tingkatan selanjutnya, yang kadangkala tidak jelas perbedaannya dengan CIN II, adalah CIN III. Biasanya CIN III ini ditandai dengan variasi ukuran sel dan inti yang semakin besar, heterogenitas kromatin, gangguan orientasi sel dan mitosis yang normal maupun abnormal. Perubahan tersebut terjadi pada seluruh lapisan epitel dan dikarakteristikan dengan hilangnya maturitas. Diferensiasi sel-sel permukaan dan perubahan koilositosis biasanya sudah menghilang. Kondisi saat terjadi perubahan displasia yang lebih atipikal dan meluas ke kelenjar endoserviks, tetapi masih terbatas pada sel epitel dan kelenjarnya, disebut karsinoma in situ.

Berdasarkan berbagai penelitian, CIN I kemungkinan mengalami regresi sebanyak 50-60%, persisten 30% dan progresif menjadi CIN III sebanyak 20%. CIN III mungkin mengalami regresi sebanyak 33% dan semakin progesif sebanyak 60-74%.  Semakin tinggi derajatnya, peluang untuk menjadi progesif semakin besar. Namun, dapat diperhatikan pula bahwa banyak kasus lesi derajat tinggi yang tidak berkembang menjadi kanker.

Insiden CIN paling banyak adalah pada usia 30-an sedangkan karsinoma invasif lebih banyak terjadi pada usia sekitar 45 tahun. Meskipun terkadang ditemukan kasus tumor invasif pada wanita usia 20-an tahun, lesi prekanker membutuhkan beberapa tahun untuk berkembang menjadi kanker.

Faktor resiko untuk progresifitas CIN dan karsinoma invasif adalah sebagai berikut.

  • Usia yang terlalu muda pada saat pertama kali berhubungan seksual
  • Kegiatan seksual multipartner
  • Berpasangan dengan pria yang multipartner
  • Infeksi persisten dari papilomavirus yang beresiko tinggi2

 

Karsinoma serviks invasif

Karsinoma serviks invasif merupakan penyebab mortilitas dan morbiditas di seluruh dunia, terutama pada negara berkembang. Bentuk umum dari karsinoma serviks adalah karsinoma sel skuamosa (75%), kemudian adenokarsinoma dan karsinoma adenoskuamosa (20%) serta karsinoma neuroendokrin sel kecil. (<5%)

Insiden puncak lesi sel skuamosa terjadi pada usia 45 tahun, sekitar 10 sampai 15 tahun sejak terdekteksinya prekusor kanker. Pada beberapa individu dengan perubahan intraepitelial agresif, interval tersebut mungkin menjadi lebih pendek. Ada pula CIN yang tetap persisten tetapi tidak berkembang menjadi kanker.

Karsinoma serviks invasif berkembang pada zona transformasi. Penampakannya dapat berupa fokus mikroskopik pada invasi stroma awal sampai tumor yang jelas terlihat. Tumor mungkin invisible atau eksofitik.2 Tipe eksofitik merupakan yang paling umum, meluas ke vagina dan dapat terjadi perdarahan hebat saat disentuh. (heffner )Tumor yang melingkari serviks dan berpenetrasi ke dalam stroma di bawahnya dapat menghasilkan barrel serviks yang dapat diidentifikasi dengan palpasi langsung. Lesi ini dapat menyebabkan gejala gangguan berkemih atau buang air besar. Ekstensi ke jaringan lunak parametrium dapat melekatkan uterus pada struktur pelvis. Selain itu, ada pula tipe tumor ulseratif yang mengubah serviks dan vagina bagian atas dengan lubang purulen yang besar. 1

Penyebaran ke nodus limfe pelvis ditentukan oleh kedalaman tumor, dan adanya invasi kapiler-limfatik. Metastasis jauh, termasuk yang melibatkan nodus para-aortic, organ yang jauh, atau struktur sekitar seperti kandung kemih atau rektum, biasanya terjadi setelah penyakit tersebut berlangsung lama. Pengecualian terjadi pada tumor neuroendokrin yang bersifat lebih agresif. 2

 

Patogenesis

Patogenesis penyakit ini erat kaitannya dengan pajanan karsinofen pada jaringan yang rentan, yaitu zona transformasi. Sambungan skuamokolumnar dipengaruhi oleh perubahan hormonal dan anatomis saat pubertas., kehamilan dan menopause. Sebelum pubertas, sambungan tersebut terletak pada ostium sevikalis eksterna. Saat pubertas, perubahan bentuk dan volume serviks yang diinduksi estrogen membawa sambungan skuamokolumnar ke bagian luar ektoserviks. Pajanan lingkungan vagina yang asam pada epitel yang mensekresi musin sederhana menginduksi denaturasi kimia pada ujung vili epitel kolumnar. Proses perbaikan yang terjadi setelahnya menghasilkan sel skuamosa yang matur.

Tanda pertama proses perbaikan adalah terdapatnya sel cadangan yang diaktivasi di bawah epitel kolumnar. Sel cadangan secara bertahap menjadi berlapis di bawah sel kolumnar dan menggantikan sel tersebut, membentuk zona transformasi. Setelah menopause, sambungan skuamokolumnar kembali naik ke posisi di dalam kanal endoserviks. 1

Agen kausatif kanker serviks yang dapat disebarkan secara seksual adalah HPV. HPV dapat dideteksi degan metode molekular hampir pada semua lesi prekanker dan neoplasma invasif. Dari seratus lebih tipe HPV, yang paling beresiko tinggi menyebabkan karsinoma serviks adalah HPV tipe 16, 18, 45 dan 31. Tipe lain yang lebih jarang adalah HPV tipe 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, dan 59. Sementara itu, lesi ringan seperti kondiloma berkaitan dengan infeksi HPV resiko rendah seperti tipe 6, 11, 42, dan 44. 2,3

Pada lesi ringan, DNA virus tidak berintegrasi dengan genome host dan tetap dalam bentuk episom bebas. Sementara itu, HPV tipe 16 dan 18 biasanya akan berintegrasi ke dalam genom host dan mengekspresikan protein E6 dan E7 dalam jumlah besar sehingga gen p53 dan RB yang berfungsi sebagai supressor tumor akan terinaktivasi atau terhambat. Akibatnya terjadi perubahan fenotip sel yang bertransformasi, memungkinkan pertumbuhan otonom dan bisa terjadi mutasi lebih jauh lagi.

Walaupun banyak wanita yang memiliki virus tersebut, hanya sedikit yang berkembang menjadi kanker. Hal tersebut berarti terdapat faktor lain yang mempengaruhi perkembangan kanker. Faktor resiko yang terdefinisikan dengan baik adalah merokok dan imunodefisiensi. 2 Terdapat prevalensi tinggi DNA HPV pada kulit normal dari orang dewasa sehat. Kutil dapat menghilang secara spontan seiring waktu. Namun, pada penderita imunodefisiensi seperti HIV, dapat berkembang ke arah yang lebih berat. 3

Untuk memonitor penyakitnya, follow up serta biopsi berulang perlu dilakukan. Dalam mencegah kanker, deteksi prekusor dengan pemeriksaan sitologis dan eradikasi dengan laser vaporization maupun cone biopsy dapat dilakukan sebagai metode yang paling efektif.

Jika kanker sudah berkembang, 5-year survivals adalah: 2

  • stage 0 (preinvasive): 100%
  • stage 1: 90%
  • stage 2: 82%
  • stage 3: 35%
  • stage 4: 10%

Karena penyebaran tumor bersifat gradual, bahkan wanita dengan nodus pelvis yang positif memiliki angka harapan hidup sebanyak 50%.  Pada kasus yang sudah berat, kemoterapi mungkin meningkatkan harapan hidup.

Penatalaksanaan Kanker Serviks4

Penatalaksanaan utama yang paling utama adalah mencegah sel prekanker menjadi sel kanker. Biasanya dilakukan beberapa tahapan yang melibatkan pengambilan sel atau jaringan untuk mendiagnosis kanker dan mengetahui seberapa jauh invasinya. Jika sel yang paling dalam yang diambil melalui biopsi dalam kondisi normal, tidak ada treatment lanjutan yang perlu dilakukan. Jika sel terdalam merupakan sel kanker atau prekanker, berarti kanker telah menginvasi sejauh itu. Pada kasus tersebut, treatment dimulai dengan membuang jaringan. Setelah jaringan dibuang, perubahan diplastik perlu diperiksa untuk memastikan bahwa sel prekanker atau sel kanker telah dibuang dari tubuh atau dihancurkan.

Perawatan di rumah

Tanpa perawatan medis, kanker akan terus tumbuh dan menyebar. Organ tubuh vital lainnya dapat kehilangan fungsinya karena kanker mengambil oksigen dan nutrisi , mendesak, atau menyebabkan jejas pada organ tersebut.  Ada beberapa hal yang dapat dilakukan untuk meringankan tekanan fisik dan mental akibat kanker.

Salah satu hal terpenting adalah menjaga nutrisi supaya tetap adekuat. Selama menjalani terapi, pasien biasanya akan kehilangan nafsu makan. Efek samping dari kemoterapi seperti mual, muntah, sakit di dalam mulut sehingga terjadi kesulitan makan. Namun,pasien yang mengkonsumsi cukup kalori dan protein akan lebih mampu menjaga kekuatan dan energi selama terapi. Juga, mereka bisa lebih mampu mentoleransi efek samping terapi.

Beberapa perubahan gaya hidup yang dapat dilakukan untuk kekuatan tubuh di antaranya adalah melakukan aktivitas fisik. Disarankan aktivitas sedang yang menyenangkan, tetapi tidak menyebabkan kelelahan. Selain itu, istirahat juga sangat penting, terutama tidur pada tiap malam atau istirahat sepanjang hari jika dibutuhkan. Merokok harus dihentikan, begitu juga dengan alkohol.

Terapi medis

Terapi untuk lesi prekanker tergantung pada beberapa faktor, seperti derajat lesi, apakah ingin memiliki anak di masa depan, usia, kesehatan secara umum, dan kecenderungan pasien untuk memilih terapi yang cocok.

Pada lesi derajat rendah yang area abnormalnya sudah dibuang semua melalui biopsi, tidak diperlukan terapi lanjutan. Namun, pap smear dan pemeriksaan pelvis rutin tetap perlu dilakukan untuk memonitor. Jika lesi prekanker membutuhkan terapi, cryosurgery (pembekuan), cauterization (pembakaran atau diatermi) atau pembedahan laser dapat digunakan untuk menghancurkan area abnormal tanpa membahayakan jaringan yang sehat. Pembuangan jaringan abnormal juga dapat dilakukan dengan LEEP atau conization. Terapi untuk lesi prekanker mungkin menyebabkan kram atau nyeri lainnya, perdarahan atau keluarnya cairan vagina.

Pada beberapa kasus, biasanya dilakukan histeroktomi untuk lesi prekanker, terutama jika sel abnormal ditemukan pada mulut serviks. Pembedahan ini dilakukan jika pasien tidak berencana untuk memiliki anak setelah terapi.

Prosedur diagnostik, seperti LEEP dan cone biopsy, kadangkala dapat digunakan sebagai terapi juga. Kedua prosedur tersebut mengambil beberapa jaringan serviks untuk evaluasi. Jika diketahui terdapat sel abnormal tetapi tidak meluas sampai jaringan yang terpotong, hanya perlu dilakukan follow up. Jika meragukan apakah semua lesi prekanker sudah terambil atau belum, terapi lebih lanjut perlu dilakukan.

Cryocautery merupakan prosedur yang menggunakan peralatan yang didinginkan sampai suhu di bawah 0 dengan cairan nitrogen. Peralatan tersebut nanti akan diaplikasikan pada permukaan serviks. Sel-sel tersebut nanti akan membeku dan kemudian mati untuk digantikan dengan sel serviks yang baru.

Jaringan juga bisa dibuang dengan ablasi dengan laser. Sinar laser dapat diaplikasikan pada area spesifik jaringan serviks atau seluruh jaringan pada permukaan serviks. Laser akan menghancurkan sel-sel tersebut. Kesuksesan cryocautery dan ablasi menggunakan laser ditentukan dengan follow up dan pemeriksaan pap smear.

 

Terapi pada kanker invasif

Jika biopsi menunjukan bahwa sel kanker telah menginvasi membran basal, dibutuhkan pembedahan. Luasnya pembedahan tersebut tergantung dengan derajat kanker. Terapi radiasi menggunakan sinar energi tinggi untuk menghancurkan sel kanker dan menghentikan pertumbuhannya. Sebagaimana pembedahan, terapi radiasi merupakan terapi lokal yang hanya melibatkan sel-sel kanker pada area tersebut. Radiasi bisa dilakukan baik secara eksternal maupun internal.

Kemoterapi merupakan pengobatan yang adekuat untuk membunuh sel kanker terutama digunakan pada kanker yang sudah menyebar ke beberapa bagian tubuh. Obat antikanker bisa diberikan secara IV maupun oral dan bisa membunuh sel kanker pada aliran darah secara sistemik. Kemoterapi diberikan sesuai dengan siklus yang berupa masa pengobatan secara intensif diikuti masa masa instirahat. Terapi biasanya dilakukan selama beberapa siklus. Beberapa obay yang digunakan pada kemoterapi di antaranya adalah carboplatin, cisplatin, paclitaxel, fluorouracil, cyclophosphamide dan ifosfamide.5

Pembedahan

Pembedahan berguna untuk membuang jaringan kanker di dalam maupun di sekitar serviks. Jika kanker hanya pada permukaan, pembuangan lesi mirip seperti pada lesi prekanker. Jika kanker sudah menginvasi lapisan yang lebih dalam tetapi belum menyebar melebihi serviks, operasi dilakukan untuk membuang tumor tetapi menyisakan uterus dan ovarium. Jika sudah sampai ke uterus, perlu dilakukan histeroktomi. Histeroktomi juga seringkali dilakukan untuk mencegah penyebaran kanker.

Histeroktomi merupakan pembedahan untuk membuang seluruh uterus termasuk serviks. Seringkali ovarium dan tuba fallopi juga dibuang. Untuk mencegah penyebaran secara limfogen, nodus limfe di dekat uterus juga dibuang.

Mengingat histeroktomi adalah pembedahan yang mayor, keputusan untuk melakukan histeroktomi harus dibuat oleh wanita tersebut, pasangannya, serta penyedia layanan kesehatannya. Beberapa wanita yang tidak berencana untuk memiliki anak di kemudian hari mungkin memilih histeroktomi sebagai upaya pencegahan, tetapi ada pula mereka yang berencana untuk memiliki anak dan berharap bisa mempertahankan organ reproduksinya meskipun resikonya berat.

Wanita yang sudah diangkat uterusnya tidak lagi memiliki siklus menstruasi. Namun, kemampuan untuk bersenggama biasanya tidak terpengaruh oleh operasi ini. Aktivitas seksual dapat dilakukan setelah sekitar 4-8 minggu. Meskipun begitu, yang perlu diwaspadai adalah wanita dapat mengalami kesulitan secara emosional terutama karena ketidakmampuan untuk menghasilkan anak. Pada kondisi ini, dukungan dari pasangan sangat penting diberikan.4

 

Daftar Pustaka

1                   Haffner LJ, Schust DJ. At a Glance Sistem Reproduksi: Kanker Serviks. 2nded. Jakarta:Erlangga; 2008. P.94-5.

2                   Kumar, Abbas, Fausto, Mitchell. Robbins Basic Pathology: The Female Genital System and Breast. 8thed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. P. 717-20.

3                   Brooks GF, dkk. Mikrobiologi Kedokteran: Virus Kanker Manusia. Jakarta: EGC; 2004. P. 610-2.

4                   Ware CJ. Cervical Cancer. Diunduh dari http://www.emedicinehealth.com/cervical_cancer/page8_em.htm. Diakses 21 November 2011.

5                   Fayed L. Treating Cervical Cancer with Chemotheraphy. Diunduh dari http://cervicalcancer.about.com/od/treatment/a/chemotherapy.htm. Diakses 22 November 2011.

Bergabunglah bersama Medicinesia untuk dapatkan artikel-artikel terbaru kami!
Tagged on:     

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>