Hipertermia Maligna

Artikel ini sudah dibaca 6699 kali!

Disusun oleh dr. Johny Bayu Fitantra

Hipertermia maligna dikenal sebagai suatu kondisi yang terjadi setelah pembiusan pada saat operasi yang ditandai dengan peningkatan suhu secara ekstrem. Namun, sebenarnya hipertermia maligna merupakan kondisi terjadinya hiperkontraktur otot yang tanda awalnya berupa kekakuan atau rigiditas otot. Peningkatan suhu justru merupakan tanda yang muncul di akhir. Selain itu, kondisi tersebut tidaklah khas akibat pembiusan semata melainkan juga beberapa penyebab lainnya.

Hipertermia maligna merupakan kelainan genetik yang melibatkan otot rangka atau skeletal. Kelainan tersebut diturunkan secara autosomal dominan. Pada penderita hipertermia maligna, pajanan ryanodine pada sel otot skeletal dapat menyebabkan terjadinya hiperkontraktur akibat pelepasan Ca²⁺ yang berlebihan dari reticulum sarkoplasma ke sitosol. Normalnya, memang pada saat terjadi aktivasi reseptor yang kita sebut sebagai reseptor ryanodine (RyR) yang berhubungan dengan sisterna terminalis reticulum sarkoplasma akan terjadi pelepasan Ca²⁺ yang berfungsi untuk menyebabkan otot dapat berkontraksi. Pada penderita hipertermia maligna, pelepasan tersebut terjadi secara berlebihan setelah pajanan berbagai pemicu, yang mana salah satunya adalah zat anestetik inhalasi. Ketidaknormalan reseptor ryanodine yang ada baru dapat bermanifestasi apabila terdapat pajanan dengan zat pemicunya.

Pemicu terjadinya hipertermia maligna antara lain adalah zat anestetik inhalasi, kafein, teofilin, aminofilin, milrinone, suksinilkolin, suhu panas, fenotiazin, aktivitas berlebih otot skeletal, dan m-klorokresol (zat kimia pengawet pada beberapa obat medis).

Sayangnya, kencenderungan seseorang untuk mengalami hipertermia maligna hampir semua diketahui setelah terjadi serangan, terutama ketika menjalani anestesia umum inhalasi. Oleh karena itu, penting diketahui apakah seseorang memiliki kerabat atau anggota keluarga yang pernah mengalami hipertermia maligna sebelumnya.

Bila diperlukan suatu tindakan pembiusan, pada penderita MH dipilih penggunaan anestetika intravena yang mana lebih aman dibandingkan inhalasi. Anestesi regional juga dapat direkomendasikan. Sementara itu, apabila diperlukan pelumpuh otot, dipilih obat selain suksinilkolin. Pelumpuh otot non depolarisasi aman digunakan kecuali tubokurarin.

Pada kejadian hipertermia maligna pada pemberian anestesi inhalasi, gejala klinis dapat terdeteksi dalam beberapa menit hingga jam sejak pajanan gas anestesi. Tanda pertama yang dapat dikenali adalah peningkatan tonus simpatis berupa takikardia dan hipertensi yang tidak dapat diatasi dengan analgesik. Selain itu, pasien mengalami kekakuan otot yang tidak dapat dilawan dengan pelumpuh otot.

Hiperkotraktur otot skeletal terjadi di seluruh tubuh, yang mana paling pertama dapat dideteksi adalah kekakuan otot maseter. Hal tersebut dikarenakan pada sel otot maseter banyak terdapat miofilamen tipe I yang mana afinitasnya terhadap Ca²⁺ lebih tinggi daripada tipe II. Lambat laun pasien akan tampak kaku.

Kontraksi berlebihan pada kejadian hipertermia maligna menyebabkan metabolisme sel yang berlebihan sehingga konsumsi O₂ meningkat. Akibatnya, sisa metabolisme seperti CO₂ pun akan meningkat. Oleh karena itu, jika terjadi hiperkarbia progresif yang penyebabnya tidak diketahui, kemungkinan besar penyebabnya adalah hipertermia maligna. CO₂ dapat dipantau melalui nilai end-tidal CO₂ (ETCO₂). Hal terpenting yang perlu dilakukan adalah periksa CO₂ absorber, yang aman akan jenuh dengan cepat dan panas. Kemudian, gas anestesi dihentikan serta hiperventilasi dengan O₂ tinggi. Jika didukung dengan adanya kekakuan otot maseter, dapat dipastikan bahwa penyebabnya adalah hipertermia maligna.

Peningkatan suhu yang terjadi pada hipertermia maligna juga diakibatkan oleh metabolism yang berlebihan. Peningkatan suhu terjadi secara progresif, tetapi lambat terdeteksi. Kondisi lain yang terjadi berkaitan dengan peningkatan metabolisme antara lain adalah penumpukan laktat dan asidosis serta aktivasi saraf simpatis (hipertensi, takikardia, dan aritmia).

Hiperkontraktur otot yang terjadi menyebabkan terhambatnya aliran darah ke otot sehingga penghantaran oksigen dan pengangkutan sisa metabolism akan terganggu. Akibatnya, terjadi rabdomiolisis yang dapat dideteksi dengan tingginya kadar kreatinin kinase (CK) serum dan myoglobin urin dan serum. Lisis sel dapat menyebabkan kalium intrasel keluar menuju plasma sehingga hiperkalemia dapat terjadi juga.

Terapi pada hipertermia maligna, terutama yang terjadi pada saat penggunaan zat anestesi inhalasi adalah sebagai berikut. Zat anestetika inhalasi harus segera dihentikan. Untuk menurunkan ETCO₂ , ventilasi semenit dinaikan. Berikan dantrolen sodium dosis awal 2.5 mg/kg. Dosis selanjutnya dititrasi berdasarkan ETCO₂ dan takikardia. Dosis total maksimal 10 mg/kg, tetapi boleh ditambah jika dianggap perlu.

Pasien didinginkan dengan menggunakan ice pack pada regio inguinal, aksila, dan leher. Lavage lambung dengan cairan dingin. Pendinginan dihentikan jika suhu sudah ≤38.5 °C. Pemeriksaan lab yang diperlukan antara lain adalah AGD, elektrolit, CK, darah rutin dan urin. Hiperkalemia di atasi dengan hiperventilasi, insulin dan glukosa.

Jika krisis teratasi, dantrolen dilanjutkan dengan dosis 1 mg/kg setiap 4-8 jam, selama 24-48 jam. Produksi urin ditargetkan 2 ml/kg/jam (dua kali lipat normal), bila perlu diberikan mannitol, furosemide dan terapi cairan. Pasien perlu dievaluasi apakah perlu mendapatkan pemantauan invasive dan ventilasi mekanik lanjutan. Observasi dilakukan di ICU hingga setidaknya 36 jam. Terapi dantrolen dilanjutkan secara oral setelah pasien membaik, tetapi tidak lebih dari 45 hari karena terdapat risiko hepatotoksisitas.

Pasien dan keluarga disarankan untuk menjalani tes kontraktur dana tau pemeriksaan kromosom untuk menegakan diagnosis pasti hipertermia maligna serta mengetahui kecenderungan untuk mengalami kondisi tersebut. Hingga kini baku emas diagnosis hipertermia maligna adalah IVCTs (in vitro muscle contracture tests) atau dikenal juga sebagai CHCT (caffein-halothane contracture test).

Kondisi lain yang dapat menyerupai hipertermia maligna antara lain adalah

1. Malignant hyperthermia-like syndrome. Tidak ada bukti mutase genetic pada kromosom yang sesuai MH. Gejala tidak seberat dan selengkap MH. Dapat terjadi pada operasi pembedahan otot skeletal atau penarikan otot skeletal

2. Neuroleptic malignant syndrome. Pemicu utamanya adalah hambatan pada reseptor dopamine (D2). Pada pasien yang mendapatkan pengobatan antipsikosis atau neurologic tertentu. Terjadi rigiditas ekstrapiramidal serta hambatan hilangnya panas akibat gangguan pengaturan di hipotalamus posterior. Contoh obat paling sering haloperidol, klorpromazin, metoclopramide. Pasien yang biasa mendapatkan obat dopaminergic (misal pada parkinsonism) yang dosisnya diturunkan mendadak. Gambaran klinis seperti MH, terapi juga serupa, termasuk pemberian dantrolen atau bromokriptin.

3. Serotonin Syndrome. Peningkatan aktivitas serotonin karena overdosis obat atau interaksi antar obat yang sinergis. Contoh obat antara lain: agonis 5HT (golongan triptan), antidepresan (inhibitor MAO), opioid, stimulan otak (amfetamin), metamfetamin, kokain, MDMA, MDA), halusinogen (LSD), obat herbal (gingseng, Yohimbe), kolinergik (metoclopramide), antagonis 5HT (ondansetron, granisetron). Pada serotonin syndrome terdapat hipermetabolisme, agitasi peningkatan tonus simpatis, tetapi tidak terjadi rigiditas otot melainkan tremor, hiperefleks atau mioklonus. Terapi serotonin sindrom adalah siproheptadin atau klorpromazin. Selain itu diberikan juga terapi penunjang dan simptomatik.

4. Thyroid Storm. Krisis hipertiroid yang mana terjadi hipermetabolisme akibat pelepasan hormone tiroid (T3 dan T4) pada pasien tirotoksikosis. Gejala mirip hipertermia maligna, tetapi yang paling utama adalah peningkatan tonus simpatis. Pasien mengalami hipertensi, takikardi, gangguan neurologik dan pencernaan serta peningkatan suhu tubuh. Terapinya antara lain adalah propil tiourasol (PTU), sodium iodide atau potassium iodide (lugol). Terapi penunjang seperti pendinginan, beta blocker kerja cepat (esmolol, metoprolol), dan kortikosteroid.

Referensi dan Bacaan Lebih Lanjut:

Soenarto RF. Buku Ajar Anestesiologi: Hipertermia Maligna. Jakarta: Departemen Anestesiologi dan Intensive Care FKUI/RSCM; 2012. P.275-87.