Pelaporan Insiden dan Belajar dari Kesalahan [Patient Safety]

Artikel ini sudah dibaca 3494 kali!

Keselamatan pasien (patient safety) bertujuan untuk memastikan pasien terbebas dari cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari bahaya yang potensial akan terjadi, terkait dengan pelayanan kesehatan. Dalam hal ini, cedera yang dimaksud termasuk segala bentuk cedera atau gangguan fisik atau psikologis terhadap kesehatan seseorang yang bersifat sementara maupun permanen. Cedera diklasifikasikan sebagai tidak ada cedera, cedera ringan, cedera sedang, cedera berat atau kematian. Sementara itu, insiden keselamatan pasien merupakan segala bentuk insiden yang tidak disengaja atau tidak diduga yang berpotensi mencederai atau sudah mencederai pasien.

Insiden diklasifikasikan sebagai berikut

• Kondisi Potensial Cedera : kondisi yang sangat berpotensi menimbulkan cedera tetapi belum terjadi insiden.
• Kejadian Tidak Cedera : insiden sudah terpapar pada pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera.
• Kejadian Nyaris Cedera : terjadinya insiden yang belum sampai terpapar pada pasien. Dalam hal ini, cedera dapat dicegah sehingga menghasilkan kejadian tanpa cedera.
• Kejadian Tidak Diharapkan : insiden yang melibatkan cedera yang tidak disengaja pada pasien yang disebabkan oleh pelayanan kesehatan.
• Sentinel : insiden yang menyebabkan cedera serius hingga kematian.

Saat terjadi suatu kesalahan, dokter dan perawat diharapkan melaporkan hal tersebut sehingga yang lain dapat belajar dari pengalaman tersebut. Kejadian yang merugikan atau berpotensi merugikan pasien perlu dianalisis untuk membantu mengungkap adanya kelemahan sistem sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan.

Pada tingkat lokal, perlu dilaksanakan pertemuan rutin untuk membahas mortalitas dan morbiditas di rumah sakit, adanya kejadian yang tidak diharapkan atau nyaris cedera serta mengungkapkan masalah yang umum terjadi dan praktik yang tidak aman. Insiden yang bersifat serius dapat dibahas secara lebih detail. Kematian yang dapat dihindari atau kejadian nyaris cedera yang serius dapat diperiksa oleh tim investigasi di tingkat lokal dengan menggunakan teknik seperti analisis akar masalah.

Beberapa hal yang dapat menjadi penghalang untuk melapor antara lain adalah kurangnya pengetahuan terhadap proses pelaporan, ketidakpastian terhadap apa yang perlu dilaporkan dan skeptisisme terhadap tindakan yang positif yang akan diambil oleh organisasi. Selain itu, terdapat faktor budaya yang menghambat pelaporan yaitu ketakutan adanya tindakan hukuman atau diskriminasi. Riset kualitatif juga mengkonfirmasi adanya kepercayaan bahwa hanya dokter yang buruklah yang melakukan kesalahan. Hal tersebut tentunya akan menghambat pelaporan insiden.

Dalam sejarahnya, investigasi terhadap error di dalam pelayanan kesehatan dipersulit dengan adanya budaya menyalahkan, yang mana dalam kegiatan review dan pelaporan lebih banyak menunjuk nama, menyalahkan dan mempermalukan dibandingkan analisa oleh ahli dan fokus pada upaya perbaikan yang sistematik. Error, kecelakaan dan kejadian nyaris cedera dianggap sebagai hasil dari kurangnya pengetahuan, perilaku yang buruk atau kurangnya komitmen terhadap pasien sehingga menyebabkan beban berat bagi mereka yang terlibat.

Sistem pelaporan hanya akan efektif apabila terdapat siklus umpan balik yang kuat dan bukti tindakan setelah pelaporan cedera. Untuk menindaklanjuti risiko yang diidentifikasi dari laporan, diperlukan mekanisme di mana staf klinis dan staf lainnya dapat menginterpretasikan cerita dari insiden, mengkombinasikan hal tersebut dengan informasi lain tentang risiko klinis dan mengidentifikasi tindak lanjut yang akan diambil untuk mengurangi risiko. Data perlu untuk diinterpretasi dan dipahami dengan pandangan untuk memperkuat sistem dan bukan berfokus pada kesalahan individu.

Salah satu metode investigasi terhadap suatu insiden adalah analisis akar masalah (root cause analysis, RCA). Analisis akar masalah merupakan perangkat diagnostik dan bukan solusi tunggal untuk keselamatan pasien.

Tujuan utama dilakukannya investigasi keselamatan pasien antara lain ada untuk belajar dari insiden tersebut dan menentukan apa yang dapat dilakukan untuk menurunkan kecenderungan berulangnya kejadian tersebut secara signifikan. Jadi, tujuannya bukanlah untuk mencari-cari kesalahan.

Proses analisis akar masalah dimulai dengan pengumpulan dan pemetaan informasi. Penyebab terjadinya insiden harus lah dipahami dengan pasti untuk dapat sepenuhnya memahami alasan terjadinya insiden. Investigasi harus lebih berfokus pada mendengarkan dan bukan pada bertanya. Konsultasi pada pasien dan keluarganya dapat menjadi bagian dari investigasi mengingat mereka memiliki perspektif yang unik dan kemungkinan informasi berharga. Selanjutnya, dilakukan identifikasi masalah pemberian asuhan dan pelayanan (care delivery problem (CDP) serta service delivery problem (SDP)) untuk menganalisa kejadian yang seharusnya tidak terjadi serta hal-hal yang tidak terjadi saat seharusnya terjadi.

Analisis masalah dapat dilakukan dengan menggunakan diagram tulang ikan. Beberapa hal yang  perlu untuk diinvestigasi antara lain antara lain adalah

• Faktor pasien: kondisi klinis, faktor fisik, faktor sosial , faktor psikokogis/mental dan hubungan interpersonal
• Kondisi kerja/faktor lingkungan: administratif, rancangan/design lingkungan fisik,  lingkungan, kepegawaian, beban dan jam kerja serta waktu.
• Faktor individual: masalah fisik, psikologis, sosial/domestik, kepribadian dan faktor kognitif.
• Faktor organisasi dan strategi: struktur organisasi, prioritas, risiko yang didapat dari faktor eksternal, budaya aman.
• Faktor tugas: panduan/protocol prosedur, alat bantu pengambilan keputusan, rancangan tugas.
• Faktor komunikasi: verbal, tertulis, nonverbal, manajemen
• Faktor pendidikan dan pelatihan: kompetensi, ketersediaan/aksessibilitas supervisi,
• Faktor tim dan sosial: kesesuaian peran, kepemimpinan, dukungan dan faktor budaya lainnya.
• Faktor peralatan dan sumber daya: tampilan, integritas, penempatan posisi, kegunaan.