Penyesuaian Pelayanan Unit Bedah dalam Situasi Pandemi COVID 19

Artikel ini sudah dibaca 1748 kali!

Penyebaran Coronavirus disease (COVID-19) terjadi sejak Desember 2019 di Wuhan, China, yang mana selanjutnya mempengaruhi hampir seluruh dunia, termasuk Indonesia. Penyakit ini disebabkan oleh virus yang disebut sebagai 2019-nCoV atau lazim dikenal sebagai virus corona. 

Sumber utama transmisi dari virus tersebut adalah individu yang terinfeksi 2019-nCoV. Bahkan individu terinfeksi yang tidak memiliki gejala sekalipun, dapat membawa dan menyebabkan transmisi virus. Masa inkubasi sebelum terjadinya gejala bervariasi dari 1-14 hari dengan sebagian besar terjadi dalam 3-7 hari. 

Vektor transmisi dapat berupa droplet respirasi atau kontak erat/dekat. Aerosol juga berpotensi menjadi vektor pada kondisi eksposur lama atau aerosol konsentrasi tinggi pada lingkungan yang relatif tertutup. 

Dalam penelitian secara in vitro, diketahui bahwa virus dapat ditemukan pada sel epitel respirasi manusia dalam waktu 96 jam. Hal tersebut menyebabkan risiko penularan virus di lingkungan menjadi sulit diprediksi. 

Sementara pandemik COVID-19 masih berlangsung, layanan kesehatan juga masih dihadapkan dengan permasalahan kesehatan atau penyakit lain yang tetap memerlukan penatalaksanaan, salah satunya berupa pembedahan. Di sisi lain, anestesiologis merupakan salah satu tenaga kesehatan yang memiliki risiko tinggi penularan terkait tanggung jawabnya dalam manajemen jalan napas dan ventilasi.

Menimbang hal-hal tersebut, unit bedah menjadi salah satu unit yang memerlukan penyesuaian khusus sehingga pelayanan kesehatan senantiasa berjalan dengan tetap memprioritaskan keselamatan pasien dan tenaga kesehatan yang terlibat. 

A. Karakteristik Virus dan Risiko Transmisi 

Virus penyebab COVID-19 seringkali disebut sebagai 2019-nCoV atau SARS-CoV-2, yang merupakan kluster dari Betacoronavirus dalam famili Coronaviridae. Diameter virus berkisar antara 60-140 nm serta memiliki partikel seperti tombak sehingga bentuknya menyerupai solar corona. Secara in vitro, virus ini dapat bertahan cukup lama di sel epitel pernapasan manusia, yaitu mencapai 96 jam. Namun, virus ini sensitif terhadap sinar ultraviolet dan panas serta dapat diinaktivasi dengan panas 56°C selama 30 menit. 

Selain itu, beberapa agen yang dapat digunakan juga untuk inaktivasi virus di antaranya adalah Ethyl ether, ethanol 75%, desinfektan klorin, hydrogen peroksida dan kloroform. Sementara itu, chlorhexidine diketahui tidak terlalu efektif. 

Tidak semua individu yang terinfeksi menunjukan gejala. Padahal, mereka tetap berpotensi menjadi sumber penularan. Penularan dapat terjadi melalui droplet respirasi maupun kontak erat. Selain itu, aerosol pada pajanan lama atau dalam lingkungan yang tertutup juga ikut berperan dalam transmisi. 

Masa inkubasi juga relatif lama dan bervariatif, yaitu antara 1-14 hari dengan sebagian besar terjadi dalam 3-7 hari. Keluhan-keluhan yang terjadi umumnya berupa demam, lemas, dan batuk kering. Sebagian pasien juga mengalami kongesti nasal, hidung berair, nyeri tenggorokan dan diare. Pada kasus berat, dapat terjadi sesak napas dan atau hipoksemia dalam waktu seminggu sejak onset gejala.

Singkatnya adalah dalam kondisi pandemik ini, kita tidak pernah benar-benar tahu apakah seseorang membawa virus tersebut dalam tubuhnya. Untuk itu, dalam upaya menekan transmisi virus, saat ini telah dilaksanakan berbagai aturan terkait social distancing, kebersihan diri serta penggunaan masker untuk semua masyarakat.

B. Upaya Pencegahan Infeksi COVID-19 Selama Perioperatif 

Menilik karakteristik dan potensi transmisi dari virus penyebab COVID-19, beberapa upaya pencegahan standar yang perlu diterapkan di antaranya adalah universal precaution, cuci tangan dengan sabun, penggunaan alat pelindung pribadi (sarung tangan, masker, kacamata pelindung), penanganan limbah medis sesuai standar, pembersihan dan desinfeksi perlengkapan dan lingkungan pasien (desinfeksi dengan 2-3% hydrogen peroksida semprot, 2-5 g/L klorin atau alkohol 75% pada permukaan alat dan lantai). 

Semua tenaga medis yang bertugas pada persiapan perioperatif direkomendasikan untuk menggunakan alat pelindung diri berupa medical gown, sarung tangan, pelindung mata, tutup kepala surgical dan masker surgical atau N-95. Pasien yang hendak diperiksa sebaiknya masuk ke ruang konsultasi satu per satu untuk meminimalisir kontak erat dengan tenaga medis maupun individu lainnya.  

Pengukuran suhu pasien penting untuk dilakukan sebagai upaya penapisan pasien, yang dapat dilakukan sebelum masuk ke ruang konsultasi. Pemeriksaan dapat juga dilakukan sejak pasien memasuki lingkungan rumah sakit. Individu dengan suhu >37.3°C akan diarahkan ke unit khusus untuk pasien-pasien dengan masalah demam.  

Pada saat evaluasi awal, penting untuk dievaluasi secara mendetail terkait Riwayat penyakit, kontak maupun bepergian ke luar kota atau luar negeri. Juga, dilakukan pemeriksaan fisik yang hati-hati, terutama pemeriksaan dada. Hand hygiene harus dilakukan sesudah kontak dengan setiap pasien, dengan cairan hydrogen peroksida 2-3% atau mencuci tangan dengan sabun dan air. Pada akhir shift, pembersihan dan desinfeksi perlu dilakukan dengan mengelap semua permukaan furniture, peralatan, dan lantai dengan hydrogen peroksida 2-3%. 

C. Pemilihan Kasus dan Prosedur dalam Upaya Meminimalisir Risiko Transmisi yang Tidak Diperlukan 

Tidak semua kasus perlu untuk segera mendapatkan tindakan pembedahan, terutama mempertimbangkan adanya risiko penularan baik dari maupun kepada pasien. Pada pasien dengan kecurigaan atau terkonfirmasi COVID-19, semua prosedur bedah nonemergensi harus dibatalkan atau ditunda. Sementara, pada kasus urgensi atau emergensi, pasien harus ditempatkan di ruang isolasi serta dipindahkan ke ruang operasi yang didedikasikan untuk pasien dengan COVID-19. 

Sementara itu, pada pasien yang telah menjalani penapisan dan dinyatakan bebas COVID-19 tetapi membutuhkan tindakan urgensi atau emergensi, dapat menjalani prosedur pembedahan secara normal. 

Beberapa prosedur juga diketahui memiliki risiko tinggi memproduksi aerosol yang dapat menyebabkan penyebaran airborne. Prosedur bedah tersebut antara lain adalah bronkoskopi rigid, laparoskopi, trakeostomi, dan pembedahan yang memproduksi high-speed drilling. Sementara itu, prosedur anestesi yang berisiko antara lain intubasi, ekstubasi, NIV, suctioning, ventilasi manual dan intubasi awake dengan fiberoptic. 

Sebenarnya, hampir tidak mungkin untuk dapat mendefinisikan urgensi suatu kasus hanya berdasarkan apakah kasus tersebut terdaftar dalam jadwal operasi elektif atau tidak. Beberapa kasus dapat ditunda dalam waktu yang tidak terbatas, tetapi beberapa kasus berkaitan dengan progresifitas penyakit seperti kanker, penyakit vaskular atau kegagalan organ, yang mana proses penyakit akan terus berjalan. 

Apalagi, kita tidak pernah tahu, kapan masa pandemik akan berakhir sehingga masa penundaan operasi elektif pun kita tidak pernah dapat memastikan. Namun, sebagai acuan awal, risiko penundaan dapat diperkirakan antara 8-12 minggu. 

Selain faktor medis, keputusan untuk menunda atau melanjutkan rencana operasi juga perlu mempertimbangkan faktor logistik. Oleh karena itu, perlu dilakukan koordinasi yang baik antara dokter bedah, anestesi, bagian penjadwalan dan pasien untuk memutuskan apakah suatu kasus direkomendasikan untuk tetap dilaksanakan atau ditunda.

Dengan mempertimbangkan jenis-jenis kasus yang sering dijumpai di rumah sakit, selanjutnya dapat disusun daftar kasus-kasus yang sekiranya masih dapat dipertimbangkan untuk dilaksanakan (urgensi) serta kasus yang sudah pasti dapat/harus ditunda.  

D. Upaya Pencegahan Infeksi di Ruang Operasi Khusus Kasus COVID-19 

Apabila prosedur pembedahan tetap harus dikerjakan, pelaksanaan prosedur pada pasien dengan kecurigaan atau bahkan terkonfirmasi COVID-19 harus dikerjakan di ruangan operasi khusus yang didedikasikan untuk pasien COVID-19. Semua pihak yang terlibat harus diinformasikan dengan baik mengenai status pasien. Ruangan operasi dan anteroom yang digunakan harus dilengkapi dengan sistem tekanan negatif yang berfungsi dengan baik. Jika tidak tersedia sistem tekanan negatif, semua sistem tekanan positif dan air conditioning harus dimatikan. Hanya personel yang terlibat dalam penanganan langsung pada pasien yang diperkenankan untuk masuk ke ruang operasi.  

Filter pada sirkuit napas disarankan untuk dipasang pada ujung proksimal dari selang endotrakeal (ETT) dan pada ujung distal sirkuit. Karena spesifikasi filter dapat bervariasi, kita perlu memastikan efektifitas filter yang kita gunakan dalam menyaring pathogen. Disarankan juga untuk mengganti filter tersebut setiap 3-4 jam penggunaan. 

Perlengkapan personel haruslah sesuai dengan standar. Di antaranya adalah penggunaan hospital scrub di dalam serta coveralls di bagian luar. Penggunaan masker N-95, surgical cap dan google atau face shield. Juga, penggunaan sarung tangan lateks disposable dan boot covers.  

Pembiusan umum direkomendasikan untuk semua pasien yang terkonfirmasi atau suspek COVID-19 untuk mengurangi risiko batuk yang dapat menghasilkan droplet. Namun, jenis anestesi lain dapat dipilih sesuai dengan tipe pembedahan dan kebutuhan pasien. Jika tidak terintubasi, masker surgical atau N95 harus tetap dipasang pada pasien selama di ruang operasi. 

Pada saat induksi untuk pembiusan umum, direkomendasikan untuk dilakukan rapid sequence induction (RSI). Relaksasi otot harus adekuat untuk mencegah batuk selama proses intubasi. Penggunaan closed suction direkomendasikan untuk mengurangi risiko produksi aerosol. Jika tidak tersedia, tindakan suction harus diminimalkan jika memang diperlukan. Jika pasien memenuhi kriteria ekstubasi, pasien sebaiknya diekstubasi di ruang operasi. Pascaoperasi, pasien harus dikirim langsung ke ruang isolasi tanpa melalui postanesthesia care unit terlebih dahulu. 

Semua perlengkapan yang berkontak dengan kulit atau mukosa pasien sebaiknya digunakan sebagai single use, seperti bilah video laringoskop, masker anestesi, filter, breathing balloons, tabung suction dan kateter, selang ETCO2, water traps, dan sebagainya. Permukaan mesin anestesia, laryngoscope handle, dan perlengkapan non-disposable lainnya harus dibersihkan dan didesinfeksi dengan 2-3% hydrogen peroksida, 2-5 g/L klorin atau alkohol 75%.  

E. Manajemen Sumber Daya Manusia yang Terlibat Penanganan Kasus atau Suspek COVID-19 

Semua personel yang berkontak dengan pasien dengan kecurigaan atau terkonfirmasi COVID-19 yang mengalami demam, batuk atau lemas harus menginformasikan ke pihak rumah sakit. Pemeriksaan tes darah lengkap termasuk CRP serta CT scan dada sebaiknya dikerjakan. Mereka yang memenuhi kriteria untuk observasi medis harus diistirahatkan dan setidaknya isolasi di rumah.

Kriteria observasi medis tersebut antara lain adalah riwayat kontak dengan pasien dalam 14 hari terakhir, klinis demam, gambaran pneumonia viral pada pemeriksaan radiologis, penurunan kadar limfosit dan leukosit normal atau turun pada fase awal, dan tidak adanya perbaikan atau bahkan terjadi perburukan pasca 3 hari pemberian antibiotik.  

Semua personel berhak untuk mendapatkan alat pelindung diri (APD) yang diperlukan selama bertugas. Ketidaktersediaan APD harus ditangani dengan serius. Modifikasi atau bahkan penundaan prosedur dapat dipertimbangkan apabila personel tidak bisa mendapatkan APD. Mengingat bahwa faktor daya tahan tubuh amat berperan dalam progresifitas penyakit ini, jam kerja harus disesuaikan, sehingga tiap personel mendapatkan kesempatan beristirahat secara adekuat. Hal tersebut juga bermanfaat untuk memberikan dukungan psikososial dan kesehatan mental bagi semua personel.  

Permasalahan yang timbul terkait dengan penanganan COVID-19 dapat bervariasi pada suatu tempat dan tempat lain sehingga penanganan dan strategi khusus tambahan juga perlu diterapkan. Adanya risiko infeksi, jarak tempuh yang jauh dari rumah ke rumah sakit, hingga stigma negatif sebagian masyarakat terhadap personel yang bertugas menjadi perhatian khusus akhir-akhir ini. Penyediaan tempat tinggal khusus sementara yang nyaman dapat direkomendasikan untuk personel yang bertugas dalam penanganan pasien COVID-19.  

(Supplied photo shows medical workers using an Aerosol Box to intubate a patient.)[Courtesy of Dr. Lai Hsien-yung]