Prinsip Evaluasi dan Diagnosis Efusi Pleura
Artikel ini sudah dibaca 5763 kali!
Efusi pleura terjadi ketika terdapat akumulasi cairan pleura secara berlebihan akibat pembentukan cairan pleura melebihi penyerapannya baik karena pembentukan yang terjadi secara berlebihan maupun karena adanya gangguan pembuangan cairan pleura. Cairan pleura masuk ke rongga pleura dari kapiler pada pleura parietal dan dibuang melalui saluran limfa di pleura parietal. Selain itu, cairan pleura juga dapat masuk dari ruang interstitial paru melalui pleura visceral atau dari rongga peritoneum melalui lubang kecil di diafragma. Saluran limfa dapat menyerap hingga dua puluh kali jumlah cairan yang normalnya dibentuk.
Pemeriksaan yang penting pada pasien yang dicurigai mengalami efusi pleura adalah pemeriksaan radiologi dada seperti USG dada atau rontgen dada posisi lateral decubitus. Saat ini, USG dada lebih direkomendasikan untuk melakukan evaluasi efusi pleura serta panduan torakosentesis dibandingkan rontgen dada. Namun, pemeriksaan rontgen dada relatif lebih mudah dan cepat dilakukan serta lebih banyaknya fasilitas (alat maupun tenaga ahlinya).
Evaluasi pertama yang harus dilakukan pada pasien dengan efusi pleura adalah memastikan apakah cairan tersebut adalah transudat atau eksudat. Efusi pleura transudat terjadi ketika terdapat faktor sistemik yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura. Penyebab terseringnya adalah gagal jantung kiri dan sirosis. Sementara itu, efusi pleura eksudat terjadi karena adanya faktor local yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura. Penyebab terseringnya adalah pneumonia bacterial, keganasan, infeksi virus, dan emboli paru.
Untuk membedakan kedua jenis cairan tersebut, kita dapat menentukan melalui pemeriksaan kadar laktat dehydrogenase (LDH) dan protein cairan pleura. Cairan dapat disimpulkan sebagai eksudat apabila memenuhi salah satu kriteria berikut.
– Protein cairan pleura/protein sering >0.5
– LDH cairan pleura/LDH serum >0.6
– LDH cairan pleura lebih dari dua pertiga batas atas nilai normal untuk serum
Jika tidak ada satu pun kondisi yang memenuhi kriteria, dapat disimpulkan bahwa cairan tersebut bukanlah eksudat melainkan transudat.
Dengan menggunakan kriteria tersebut, terdapat sekitar 25% transudat yang teridentifikasi sebagai eksudat. Jika salah satu kriteria terpenuhi, tetapi secara klinis pasien dipikirkan mengalami efusi pleura transudate, perlu dilakukan pengukuran perbedaan antara kadar protein di dalam serum dan cairan pleura. Jika gradien melebihi 3.1 g/dL dapat kita simpulkan bahwa cairan tersebut adalah transudat.
Pasien yang mengalami efusi pleura eksudat perlu mendapatkan evaluasi cairan pleura lebih lanjut berupa tampilan cairan pleura, kadar glukosa, hitung jenis, gambaran mikrobiologis (kultur, pewarnaan gram, kuman TB) dan sitologi.
Pada kadar glukosa cairan pleura kurang dari 60 mg/dL, dipertimbangkan penyebab efusi pleura tersebut antara lain adalah keganasan, infeksi bakteri serta rheumatoid pleuritis. Jika masih belum dapat ditentukan diagnosis setelah pemeriksaan di atas, pertimbangkan penyebabnya adalah emboli paru, yang mana perlu dilakukan pemeriksaan CT scan paru atau spiral CT. Perlu dievaluasi juga adanya penanda untuk TB. Apabila masih tidak ditemukan juga penyebabnya, tetapi gejala mengalami perbaikan, selanjutnya pasien diobservasi. Namun, apabila tidak terjadi perbaikan gejala, pertimbangkan torakoskopi atau image-guided pleural biopsy.
Efusi Pleura pada Berbagai Macam Kasus
– Efusi pada Gagal Jantung
Salah satu penyebab paling sering efusi pleura adalah gagal jantung ventrikel kiri yang disebabkan oleh peningkatan cairan pada interstitial paru akibat peningkatan tekanan kapiler paru. Hal tersebut mengakibatkan gangguan penurunan kapasitas limfatik dalam membuang cairan pleura.
Pada kasus gagal jantung, torakosentesis untuk diagnostic perlu dilakukan apabila efusi tidak bilateral atau terjadi perbedaan yang bermakna antara paru kanan dan kiri, jika pasien demam, atau jika terdapat nyeri dada pleuritik untuk memastikan bahwa efusi yang terjadi adalah transudate (yang memang disebabkan oleh gagal jantung) bukannya eksudat (yang bias disebabkan oleh infeksi atau keganasan). Pasien ditatalaksana sesuai dengan penatalaksanaan gagal jantung kiri.
Jika tatalaksana gagal jantung sudah optimal tetapi efusi masih tetap ada atau tidak berkurang, torakosentesis perlu dilakukan. Kadar N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-pro BNP) cairan pleura >1500 pg/mL dapat memastikan bahwa efusi tersebut diakibatkan oleh gagal jantung kongestif. Kadar NT-pro BNP akan meningkat apabila dinding ventrikel jantung mengalami peregangan yang mana terjadi pada kasus overload akibat gagal jantung kongestif.
– Hidrotoraks hepatik
Terdapat sekitar 5% kasus efusi pleura yang terjadi pada pasien dengan sirosis dan ascites. Pada kasus ini, efusi pleura terjadi karena adanya perpindahan langsung cairan peritoneal melalui celah-celah kecil pada diafragma menuju ke rongga pleura. Efusi biasanya terjadi pada sisi kanan dan seringkali menyebabkan sesak napas yang berat.
– Pneumonia
Efusi akibat pneumonia terutama berkaitan dengan pneumonia bacterial, abses paru, bronkiektasis. Efusi tersebut merupakan penyebab paling sering dari efusi pleura eksudatif. Pada pneumonia akibat bakteri aerob, pasien umumnya mengalami efusi yang disertai dengan demam akut, nyeri dada, produksi sputum, dan leukositosis. Sementara pada infeksi anaerob, pasien umumnya mengalami demam subakut dengan penurunan berat badan, leukositosis, anemia ringan, dan riwayat faktor predisposisi terjadinya aspirasi.
Pada setiap pasien dengan pneumonia bakterial, adanya kemungkinan efusi pleura perlu dipertimbangkan. Modalitas yang digunakan dapat berupa rontgen thorax lateral dekubitus, CT scan atau USG dada. Jika cairan bebas memisahkan paru dari dinding dada hingga >10 mm, torakosentesis terapeutik perlu dilakukan. Jika tidak, tatalaksana sesuai dengan pneumonia.
Terdapat beberapa faktor yang dapat menjadi pertimbangan untuk melakukan produr invasif antara lain adalah:
1. Cairan pleura berkantong (loculated pleural fluid)
2. pH cairan pleura <7.2
3. Glukosa cairan pleura <60 mg/dL
4. Pewarnaan gram atau kultur cairan pleura positif
5. Adanya pus pada rongga pleura.
Jika cairan pleura kembali muncul sesudah torakosentesis awal, apabila karakteristik tersebut di atas masih ada, perlu dilakukan torakosentesis ulang. Apabila cairan pleura tidak dapat dievakuasi sepenuhnya dengan torakosentesis terapeutik, dapat dipertimbangkan dilakukan pemasangan selang dada serta pemberian agen fibrinolitik (seperti tissue plasminogen activator, 10 mg) dan deoxyribonuclease 5 mg atau dilakukan torakoskopi. Jika masih belum efektif, dapat dilakukan dekortikasi.
– Keganasan
Efusi pleura akibat keganasan metastasis merupakan penyebab kedua tersering dari efusi pleura eksudatif. Terdapat tiga tumor yang menyebabkan sekitar 75% efusi pleura akibat keganasan yaitu karsinoma paru, karsinoma mamae, dan limfoma.
Keluhan utama yang dialami pasien adalah sesak napas yang mana seringkali tidak sebanding dengan ukuran efusi. Cairan pleura bersifat eksudatif dengan kadar glukosa yang rendah apabila beban tumor pada rongga pleura tinggi. Diagnosis biasanya ditegakan melalui pemeriksaan sitologi cairan pleura. Jika pada pemeriksaan sitologi awal didapatkan hasil negatif, torakoskopi merupakan prosedur yang direkomendasikan apabila secara kuat efusi tersebut disebabkan oleh keganasan. Alternatif lainnya adalah biospi jarum pada penebalan pleura atau nodul dengan dipandu CT scan atau USG.
Pasien dengan efusi pleura akibat keganasan umumnya ditatalaksana secara simptomatik. Adanya efusi tersebut menandakan bahwa keganasan tersebut telah menyebar dan keganasan yang berkaitan dengan efusi pleura sebagian besar tidak dapat diobati dengan kemoterapi. Fokus penatalaksaan pasien adalah mengurangi sesak napas. Apabila aktivitas terganggu karena sesak, dapat dilakukan torakosentesis. Jika membaik dengan torakosentesis, perlu dipertimbangkan pemasangan selang dada atau torakostomi dengan pemberian agen sclerosis seperti doksisiklin 500 mg atau bleomycin.
– Emboli Paru
Pada kasus efusi pleura yang diagnosisnya tidak jelas, emboli paru seringkali menjadi penyebab yang perlu dipastikan. Efusi pleura ini bersifat eksudatif. Diagnosis ditegakan dengan pemeriksaan penunjang berupa spiral CT scan atau arteriografi paru. Tatalaksana pasien sesuai dengan kasus emboli paru. Jika ukuran efusi pleura meningkat setelah pemberian antikoagulan, pasien kemungkinan mengalami emboli berulang atau terjadi komplikasi seperti hemothorax atau infeksi pleura.
– Tuberkulosis
Efusi pleura pada kasus TB paru disebabkan karena reaksi hipersensitifitas terhadap protein tuberculosis pada rongga pleura. Pasien dengan pleuritis TB umumnya mengalami demam, penurunan berat badan, sesak napas, dan atau nyeri dada pleuritik. Efusi bersifat eksudatif dengan dominasi limfosit. Diagnosis dapat ditegakan melalui pemeriksaan kadar penanda TB pada cairan pleura (adenosine deaminase >40 IU/L atau interferon gamma >140 pg/mL). Alternatif lain adalah melalui kultur cairan pleura, biopsy jarum atau torakoskopi. Terapi sesuai dengan tatalaksana TB. Di Indonesia sendiri, pemastian diagnosis umumnya dengan pemeriksaan sputum BTA, rontgen thorax, IGRA dan atau GeneXpert TB.
Terdapat berbagai macam diagnosis banding lain yang dapat mendasari terjadinya efusi pleua antara lain adalah
- Efusi Pleura Transudatif
- Gagal jantung kongestif/gagal jantung ventrikel kiri
- Sirosis
- Sindrom nefrotik
- Dialisis peritoneal
- Obstruksi vena cava superior
- Myxedema
- Urinothorax
- Efusi Pleura Eksudatif
- Keganasan
- Infeksi
- Emboli paru
- Penyakit gastrointestinal
- Perforasi esophagus
- Penyakit pancreas
- Abses intraabdominal
- Hernia diafragma
- Pasca pembedahan abdomen
- Endoscopic variceal sclerotherapy
- Pasca transplantasi hati
- Penyakit kolagen vascular
- Pasca operasi by pass arteri coroner
- Eksposur asbestos
- Sarkoidosis
- Uremia
- Meigs’ syndrome
- Yellow nail syndrome
- Penyakit pleura akibat obat
- Trapped lung
- Terapi radiasi
- Sindrom pasca cedera jantung
- Hemothorax
- Cedera Iatrogenic
- Ovarian hyperstimulation syndrome
- Penyakit pericardium
- Chylothorax
Light RW. Harrison’s Principles of Internal Medicine: Disorders of The Pleura. Vol 2. 19th ed. United States: McGraw Hill; 2015. P 1716-8.
