Deteksi Dini Kanker Serviks: Faktor Risiko, Pencegahan, dan Pemeriksaan

Artikel ini sudah dibaca 6090 kali!

Oleh Herliani Dwi Putri Halim

Kanker serviks merupakan kanker ginekologik yang paling sering dijumpai pada wanita (Parkin,2005).¹  Pada tahun 2002, diestimasi terdapat 493 ribu kasus baru dan 274 ribu kematian.  Umumnya, insidens yang tinggi  terdapat pada negara berkembang.  Insidens tertinggi ditemukan pada ras Amerika Latin yang dikaitkan dengan karakteristik finansial dan budaya yang mempengaruhi akses terhadap skrining dan pengobatan.^1,2  Kanker  serviks berkembang lebih dini daripada keganasan lainnya, tetapi diagnosis baru ditegakkan pada usia antara 40-59 tahun.¹ Di Indonesia,terdapat 90-100 kasus kanker serviks dari 100 ribu penduduk dan menduduki peringkat pertama (Aziz MF;2005).²

FAKTOR RISIKO

Kini diketahui bahwa HPV (Human Papilloma Virus) merupakan etilogi utama. HPV masuk ke dalam famili papillomaviridae dan sekarang lebih dari 100 serotipe telah ditemukan.  Adapun yang menyebabkan kanker serviks yaitu HPV berisiko tinggi seperti HPV 16 dan 18.³  Disamping itu, berbagai faktor risiko kanker serviks adalah sebagai berikut :

• Tingkat sosio-ekonomi yang rendah

Berkaitan dengan tingkat kesadaran untuk melakukan deteksi dini. Hal ini dipersulit dengan keterbatasan melakukan skrining dengan paps smear. ¹

• Kebiasaan merokok

Baik perokok aktif dan pasif akan meningkatkan risiko kanker serviks.  Di antara wanita yang terinfeksi HPV, risiko untuk kanker invasif akan meningkat dua hingga tiga kali lipat pada wanita yang masih atau telah berhenti merokok.  Meskipun mekanisme mendasari belum diketahui, merokok dapat mengubah infeksi HPV.¹  Hal ini disebabkan oleh asap rokok mengandung polycyclic aromatic hydrocarbons heterocyclic amine yang sangat karsinogen dan mutagen.  Bahan karsinogen ini dapat ditemukan pada mukus serviks yang kemudian merusak DNA epitel serviks sehingga dapat menimbulkan kanker serviks.  Selain itu, rokok juga memiliki efek imunosupresif.²

• Multiparitas

Berdasarkan studi kasus-kontrol, wanita yang pernah tujuh kali hamil cukup bulan akan berisiko empat kali lipat sedangkan wanita dengan satu atau dua kali kehamilan akan berisiko dua kali lipat dibandingkan wanita nulipara (Munoz;2000).¹  Sebuah teori mengatakan bahwa wanita tersebut harus melakukan hubungan seksual tanpa pengaman sehingga pajanan terhadap HPV meningkat,  Selain itu, ketidakseimbangan hormon dan penurunan sistem imun selama kehamilan diduga mampu meningkatkan infeksi HPV dan pertumbuhan sel kanker.⁴

• Penggunaan pil KB

Wanita yang positif terinfeksi HPV dan menggunakan pil KB oral kombinasi akan  berisiko empat kali lipat untuk menderita kanker serviks dibandingkan wanita yang positif terinfeksi HPV dan tidak pernah menggunakan pil KB (Moreno;2002).¹ Risiko menjadi dua kali lipat pada wanita yang menggunakan pil KB lebih dari 5 tahun, dan kembali menurun setelah berhenti selama 10 tahun.⁴   Hal ini disebabkan oleh  hormon memiliki efek permisif terhadap pertumbuhan kanker serviks dengan meningkatkan proliferasi sel sehingga lebih rentan terhadap mutasi.  Sebagai contoh, estrogen, yang bersifat anti apoptosis sehingga sel yang terinfeksi HPV akan berproliferasi terus-menerus.¹

• Aktivitas seksual

Banyaknya pasangan seksual (>4 orang)  dan hubungan seksual pertama  di usia dini (di bawah 16 atau 20 tahun) akan meningkatkan risiko.^1,2  Pasangan seksual lebih dari enam meningkatkan risiko kanker serviks secara signifikan (Berrington; 2007).¹

• Agen infeksius

Berdasarkan teknik in situ, terdapat  RNA HSV spesifik pada sampe jaringan wanita dengan displasia serviks.  Selain itu, infeksi trikomonas, sifilis, dan gonokokus menjadi faktor risiko secara tidak langsung yang dikaitkan dengan hubungan seksual multipartner.²  Berdasarkan beberapa studi, infeksi klamidia yang sering menyebabkan inflamasi pelvis tampaknya meningkatkan risiko kanker serviks pada wanita yang telah atau sedang terinfeksi klamidia.⁴

• Diet

Dari beberapa penelitian, defisiensi asam folat, vitamin C, E, dan beta karoten berhubungan dengan risiko terjadinya kanker serviks.²

• Etnis

Di Amerika Serikat, ras negro, hispanik, dan wanita Asia memiliki insidens kanker serviks lebih tinggi dibandingkan ras kulit putih.^1,2

• Genetik

Meskipun tidak berkaitan secara langsung, risiko akan meningkat 2-3 kali jika memiliki ibu atau kakak perempuan dengan riwayat kanker serviks.⁴

• Dietilstilbestrol (DES)

Sebelum dilarang oleh FDA pada tahun 1971, DES digunakan untuk mencegah keguguran. Ibu yang mengonsumsi DES pada 16 minggu pertama kehamilan dapat menimbulkan adenokarsinoma vagina pada anak perempuannya.  Tidak hanya itu, risiko terhadap pertumbuhan karsinoma sel skuamosa dan lesi prekanker serviks juga meningkat. ⁴

• Imunosupresi

Penurunan sistem imun seperti pasien AIDS, resipien transplantasi, dan penyakit autoimun lainnya menyebabkan lesi pre-kanker akan tumbuh cepat menjadi kanker invasif.⁴

PENCEGAHAN

Untuk pencegahan kanker serviks dapat dilakukan melalui tiga tahapan yaitu:

1.Primer

1.1. Abstinens

Abstinens dinilai sebagai pencegahan yang paling paten karena penularan HPV terjadi melalui mikrotrauma akibat hubungan seksual.  Cara ini disarankan untuk yang belum menikah.¹

1.2.Kontrasepsi barier

Dapat menggunakan kondom, diafragma, dan spermisida yang berperan dalam proteksi terhadap agen virus.²

1.3.Penggunaan vaksinasi HPV

Kini dikembangkan dua jenis vaksin yaitu vaksin profilaksis yang memicu kekebalan tubuh humoral agar dapat terlindung dari infeksi HPV dan vaksin pengobatan untuk menstimulasi kekebalan tubuh seluler sehingga dapat menghancurkan sel yang terinfeksi.²

Kemampuan proteksi vaksin profilaksis sebesar 90%.² Oleh karena 3% anak gadis telah melakukan hubungan seksual di bawah 13 tahun, maka vaksin dianjurkan untuk diberikan pada usia 12 tahun dengan 3 dosis pemberian.^2,5  Jika diberikan pada usia tersebut maka respons kekebalan tubuh yang dihasilkan akan lebih besar dibanding saat pubertas. Akan tetapi, serial vaksin bisa pula dimulai pada anak 9 tahun. Vaksin juga dianjurkan untuk diberikan pada wanita 13-26 tahun yang tidak mendapatkan vaksin secara lengkap. Berdasarkan ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists), wanita dengan abnormalitas pada sitologi servikal dan condyloma acuminata masih menjadi kandidat untuk vaksinasi.⁵   Vaksin HPV dibagi menjadi:²

• Bivalen: hanya melindungi terhadap HPV 16 dan 18
• Kuadrivalen: melindungi terhadap HPV 6, 11, 16, dan 18

Mekanisme Kerja

Area genom E6 dan E7 yang bersifat onkogenik serta L1 dan L2 struktur protein kapsid viral dipertimbangkan untuk perkembangan vaksin.  L1 diekspresikan selama fase proliferasi HPV dan terkumpul pada permukaan sel epitel tanpa menyebabkan kerusakan sel, tidak terdapat di dalam darah, dan tidak terdeteksi oleh makrofag. Oleh karena respons yang rendah terhadap L1 alami ini, maka dikembangkan vaksin L1 yang akan diserap oleh pembuluh darah kecil dan pembuluh limfe yang berada di sekitar tempat penyuntikan.   Vaksin bekerja dengan merangsang sistem imun yang ditandai dengan peningkatan kadar serum anti-L1 neutralizing IgG.  Masa perlindungan dan apakah perlu memberikan vaksin ulangan (booster) masih dipertanyakan. Dari data percobaan puncak kadar antibodi pada bulan ke-7  setelah vaksinasi pertama akan menurun perlahan sampai bulan ke-18 dan plateau. Namun, kadarnya tetap lebih tinggi dibandingkan respons imunitas akibat infeksi HPV.  IgG yang keluar dari cairan mulut rahim dapat mentransudasi squamo-collumnar junction yang dalam konsentrasi tinggi dapat mengikat partikel  HPV.²

Sediaan Vaksin

Terdapat dua jenis vaksin yang sudah dipasarkan dan sudah melewati uji klinis tahap 3 yaitu: cevarix dan gardasil (quadrivalent) yang keduanya diberikan secara intramuskuler dengan dosis 0,5 mL dengan 3 kali pemberian.²  Pemberian kedua diberikan dua bulan dan yang ketiga diberikan enam bulan setelah dosis pertama.⁵

Kondisi dan Kontraindikasi Pemberian Vaksin

Vaksin tidak dianjurkan untuk diberikan kepada wanita hamil (karena belum ada penelitiannya), sedangkan vaksin quadrivalent aman diberikan pada wanita menyusui.  Pada penyakit akut ringan seperti diare akut atau infeksi saluran napas akut tanpa demam, vaksin boleh diberikan.  Vaksin tidak boleh diberikan pada wanita dengan riwayat alergi terhadap vaksin dan jamur.  Hal ini disebabkan pada wanita dengan infeksi jamur dilaporkan  mengalami reaksi anafilaksis ketika mendapatkan vaksin ini.^2,5

2.Sekunder

2.1. Paps  (Papanicolaou) Smear

 Memiliki sensitivitas 50-80 persen untuk mendeteksi lesi derajat tinggi.  Penggunaan paps smear untuk evaluasi lesi yang dicurigai tidaklah kuat sehingga dianjurkan untuk forsep biopsy Tischler atau kuret Kevorkian.  Didapatkan hasil positif palsu 3-15%, dan negatif palsu 5-50% akibat pengambilan sediaan yang tidak adekuat.  Adapun cara pengambilan spesimen:

• Pasang spekulum cocor bebek untuk menampilkan serviks
• Spatula dengan ujung pendek diusap 360⁰ pada permukaan serviks.
• Usapkan spatula pada kaca benda yang telah diberi label sepanjang setengah panjang kaca benda dan usapkan sekali saja.
• Spatula Ayre yang sudah dimodifikasi dapat mencapai sambungan skuamokolumner atau kapas lidi diusap 360⁰ kemudian diusap pada setengah bagian panjang kaca sisanya.
• Masukkan segera ke dalam larutan fiksasi biasanya alkohol 95% selama 30 menit.
• Keringkan di udara lalu diwarnai dengan pewarnaan Papanicolaou.

Tes Pap Smear

 

Interpretasi hasil adalah sebagai berikut:⁶

• Negatif: tidak ditemukan sel ganas. Ulangi pemeriksaan sitologi dalam satu tahun kemudian.
• Inkonklusif: sediaan tidak memuaskan yang mungkin karena fiksasi yang tidak baik, tidak ditemukan sel endoserviks, dan gambaran sel radang menutupi sel. Lakukan pemeriksaan setelah radang diobati dan sebagainya.
• Displasia: tampak sel diskariotik derajat ringan, sedang, hingga karsinoma in situ. Dalam hal ini, dibutuhkan konfirmasi dengan kolposkopi dan biopsy serta penanganan lebih lanjut dalam 6 bulan berikutnya.
• Positif:terdapat sel ganas dan harus dipastikan dengan biopsy yang dilakukan oleh ahli onkologi.
• HPV: dapat ditemukan pada sediaan negative atau dysplasia. Dilakukan pemantauan ketat dengan konfirmasi kolposkopi dan ulangi pap smear.

2.2. IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat)

Dengan menggunakan larutan asam cuka (3-5%) dan larutan iodium lugol untuk melihat perubahan warna serviks setelah olesan dimana sel yang mengalami displasia memberikan gambaran acethowhile. Tidak direkomendasikan pada wanita pascamenopause karena zona transisional (lokasi rentan tumbuhnya kanker)  terletak pada kanalis servikalis dan tidak tampak pada pemeriksaan inspikulo. Jika terdapat, area berwarna putih dan permukaannya meninggi dengan batas yang jelas maka hasil IVA positif. Meskipun mudah, murah,dan dapat dilakukan kapan saja (termasuk ketika menstruasi) pemeriksaan ini sangat bergantung pada kejelian pemeriksa.²

Tes IVA

 

Sumber: http://www.gfmer.ch/Books/Cervical_cancer_modules/Images/MII12.jpg. Diakses pada 21 Nov 2011, pk.20.39 WIB.

PEMERIKSAAN

Diagnosis kanker serviks ditegakkan melalui:

1.Anamnesis. Sebagian besar wanita asimptomatik.  Jika timbul gejala, akan timbul lendir vagina yang berair dan berdarah.  Perdarahan yang intermiten juga muncul saat koitus atau membersihkan vagina.  Nyeri punggung yang menjalar ke bagian belakang kaki dan edema pada ekstremitas disebabkan oleh kompresi saraf skiatik, limfa, vena, atau ureter.  Jika terjadi obstruksi ureter akan terdapat hidronefrosis dan uremia.  Kemudian, jika tumor telah menginvasi kandung kemih dan rektum, akan timbul hematuria dan gejala fistula vesikovaginal atau rektovaginal.¹

2.Pemeriksaan fisik.  Sebagian besar akan tampak normal.  Namun, dalam tahapan lanjut, akan tampak pembesaran kelenjar getah bening inguinal dan supraklavikula, edema tungkai bawah, asites, dan penurunan suara paru mengindikasikan metastasis.  Dengan spekulum, serviks tampak normal jika mikroinvasif.  Jika makroinvasif, tampak lesi yang membentuk massa polipoid, jaringan papiler, jaringan nekrotik, pertumbuhan ekso atau endofitik, ulserasi, dan serviks berbentuk tong (barrel-shaped cervix).  Saat palpasi bimanual, teraba perbesaran uterus, ireguler, dan lunak akibat pertumbuhan dan invasi tumor. Pemeriksaan melalui vaginal dan rectal toucher juga dapat dilakukan untuk memeriksa apakah tumor telah menginvasi dinding posterior vagina, dinding pelvis,dan lain-lain.¹

3.Paps smear merupakan pemeriksaaan primer untuk mendiagnosis kanker serviks.²

4.Kolposkopi dan biopsi serviks.  Jika ditemukan abnormalitas pada paps smear, dilakukan kolposkopi dimana semua zona yang abnormal diidentifikasi.  Biopsi punch-cervical dan spesimen kerucut (conization) berupa stroma dimana keduanya mampu membedakan diferensiasi antara karsinoma invasif dan in situ.¹

Kolposkopi dan Biopsi Serviks

 

5.Pemeriksaan radiologi  sebagai pemeriksaan penunjang

• CT (Computed Tomography) scan sering digunakan untuk mengidentifikasi hidronefrosis, jauhnya metastasis, dan rencana pengobatan. Khususnya, CT scan sangat berguna dalam evaluasi nodus para-aorta limfatikus karena 100 persen spesifik dan 67 persen sensitif.¹
• MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Pemeriksaan radiologi ini membantu dalam menentukan staging khususnya ke ekstraservikal seperti parametrium, miometrium, dan invasi tulang servikal interna.  Dalam hal ini, MRI sangat akurat dalam melokalisasi tumor dan memiliki sensitivitas yang lebih besar daripada CT scan untuk metastasis nodus para -aorta.¹

Pemeriksaan Radiologi Kanker Serviks

• PET (Positron Emission Topography)

Pemeriksaan ini menggunaan radioisotope FDG (fluoro-2-deoksi-D-glukosa) yang menciptakan gambaran sesuai dengan metabolisme subtrat di dalam tubuh.  Dalam mendeteksi metastasis nodus para-aorta, sensitivitas sebesar 78 persen.¹

Prognosis untuk pasien kanker serviks  bergantung pada stadium.  Selain stadium, penilaian melalui keterlibatan kelenjar getah bening juga menentukan prognosis. Sebagai contoh, survival rate untuk wanita dengan stadium dini dan tanpa keterlibatan nodus limfa pelvis adalah sebesar 86 persen sedangkan wanita dengan keterlibatan nodus limfa hanya sebesar 74 persen.¹ Kanker serviks yang tidak diobati atau tidak merespons terhadap pengobatan akan menyebabkan kematian dalam waktu dua tahun setelah timbul gejala.  Disamping itu, risiko tinggi terjadinya rekurensi ditemukan pada pasien yang menjalani histerektomi. Oleh karena itu, perlu deteksi dini agar dapat ditangani segera dengan radioterapi. ⁶

Survival Rate Kanker Serviks Berdasarkan Stadium¹

Stadium	5-year survival
IA	100%
IB	88%
IIA	68%
IIB	44%
III	18-39%
IVA	18-34%

Referensi:

^1.Cunnigham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Sponge CY. Williams gynecology: cervical cancer. USA: The Mc.Graw-Hill Companies;2008, chapter.30 [e-book].

^2.Rasjidi I. Epidemiologi kanker pada wanita. Jakarta: Sagung Seto; 2010, hal.166-235.

^3.Brooks GF, Butel JS, Morse SA.  Jawetz: Mikrobiologi Kedokteran. Edisi 23. Jakarta:EGC. 2004, hal.610-12.

^4.American cancer society. Cervical cancer.  Diunduh dari http://www.cancer.org/Cancer/ Cervical Cancer/DetailedGuide/cervical-cancer-risk-factors.  Diakses pada 21 Nov 2011, pk. 18.00 WIB.

^5.Sweet RL, Gibbs RS. Infectious disease of female genital tract.  5^th ed.  USA:Lippincott Williams and Wilkins; 2009, p.93.

^6.Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I. Jakarta: Media Aesculapius; 2001, hal.379-81.