Ketoasidosis Diabetes

Ketoasidosis diabetes (KAD) merupakan salah satu komplikasi akut dari diabetes mellitus, terutama DM tipe 1. Kondisi ini ditandai oleh beberapa hal seperti hiperglikemia, ketonemia, dan asidosis metabolik.

Patofisiologi ketoasidosis diabetik. Tanda dan gejala yang timbul pada kejadian KAD disebabkan oleh kondisi defisiensi insulin secara relatif maupun absolut yang kemudian menyebabkan peningkatan counter-regulatory hormones (katekolamin, glukagon, growth hormon, dan kortisol). Peningkatan hormon-hormon tersebut menyebabkan hiperglikemia karena penggunaan glukosa berkurang disertai glukoneogenesis hepatik yang meningkat, lipolisis yang kemudian menyebabkan pembentukan benda keton, serta peningkatan metabolisme protein dan penurunan sintesis protein. Pasien akan mengalami dehidrasi yang progresif karena terjadi diuresis osmotik akibat hiperglikemia.

Dalam anamnesis ketoasidosis diabetik, terdapat beberapa hal yang penting untuk didapatkan yaitu riwayat penyakit yang mendasari berupa DM, gejala-gejala KAD serta pencetus KAD. Adanya riwayat diabetes mellitus tentunya menjadi hal utama yang perlu digali mengingat KAD merupakan komplikasi dari penyakit tersebut. Jika pasien mengaku belum pernah didiagnosis mengalami DM, perlu kita tanyakan apakah ada gejala DM yaitu poliuri, polifagi dan polidipsi ditambah dengan adanya penurunan berat badan yang tidak jelas sebabnya serta sering merasa lelah. Jika pasien diketahui mengalami DM, perlu dipastikan bagaimana riwayat pengobatannya, terutama mengenai bagaimana pasien menjalani terapi dengan insulin.

Selain dari penyakit dasar, kondisi KAD dapat menyebabkan gejala gastrointestinal muncul, seperti mual, muntah dan nyeri perut. Gejala mual dan muntah dipicu oleh ketonemia dan asidosis, yang mana akan semakin diperberat oleh kondisi kehilangan cairan dan elektrolit. Sementara itu, nyeri abdominal disebabkan oleh distensi lambung atau ileus.

Beberapa hal yang dapat menyebabkan KAD tercetus antara lain adalah infeksi, infark miokard, trauma atau cedera, kehamilan atau stres. Namun, tidak semua kasus memiliki faktor pencetus yang jelas.

Pemeriksaan fisik pada ketoasidosis diabetik. Dari tanda vital, takikardi menjadi tanda yang paling sering ditemukan. Hipotensi ortostatik terjadi karena adanya defisiensi cairan pada KAD. Suhu pasien KAD yang meningkat tidak disebabkan oleh kondisi KAD itu secara langsung, melainkan suatu pertanda bahwa terdapat infeksi yang menyebabkan KAD tersebut tercetus. Selain peningkatan suhu, ternyata hipotermi juga berkaitan dengan infeksi, yang mana berkaitan juga dengan peningkatan angka mortalitas pada kasus KAD. Selanjutnya, dari pernapasan, pasien yang sudah mengalami kondisi asidemia akan melakukan kompensasi dengan meningkatkan kecepatan pernapasannya sehingga timbul pernapasan yang cepat dan dalam atau kita mengenalnya sebagai pernapasan kussmaul. Dari pasien juga dapat tercium fruity odor. Pasien dengan kondisi dehidrasi progresif dapat mengalami penurunan status mental hingga koma.

Karena infeksi merupakan faktor pencetus KAD ditambah dengan adanya tanda dan gejala yang tidak jelas apabila terjadi pada geriatri, kita perlu memastikan adanya sumber infeksi pada saat pemeriksaan fisik. Beberapa sumber infeksi antara lain adalah pemeriksaan pada kaki (ingat bahwa DM menyebabkan gangguan penyembuhan luka yang tidak disadari terutama pada bagian kaki), genitourinari dan area rektal.

Pemeriksaan penunjang pada ketoasidosis diabetik. Jika dari anamensis dan pemeriksaan fisik sudah mengarah pada kondisi ketoasidosis diabetik, kita harus segera melakukan pemasangan akses intravena. Selanjutnya, barulah dilakukan pengambilan sampel darah untuk berbagai pemeriksaan. Pemeriksaan gula darah harus segera dilakukan. Secara utama, pemastian diagnosis KAD melalui pemeriksaan biokimia adalah dengan memastikan kadar gula darah >250 mg/dl, pH arteri <7,35, pH vena <7,30 atau bikarbonat <15 meq/l dan ketonemia atau ketonuria. Namun, pemeriksaan lain juga penting untuk mengetahui kondisi pasien secara komprehensif, terkait dengan pencetus, komplikasi dan rencana tatalaksana.

Untuk pemeriksaan awal, dapat diambil sampel darah kapiler. Gula darah pada pasien KAD dapat mencapai 500 mg/dl. Jika gula darah mencapai sekitar 300-400 mg/dl, kita harus segera menginisiasi resusitasi cairan sembari menunggu hasil pemeriksaan lab. Melalui darah vena, pemeriksaan lab yang diperlukan pada ketoasidosis diabetes antara lain adalah elektrolit, blood urea nitrogen, kreatinin, glukosa (vena), kalsium, magnesium, fosfat dan hitung darah lengkap. Pemeriksaan benda keton dapat dilakukan melalui urine dipstick, tetapi sering mengalami false negatif. Oleh karena itu, keton serum jika sebaiknya diperiksa. Sementara itu, dari darah arteri kita dapat mengetahui kondisi asidemia dengan pemeriksaan analisis gas darah (AGD).

Dari pemeriksaan elektrolit, yang paling penting kita perhatikan adalah kadar kalium. Pasien seringkali mengalami kondisi deplesi kalium. Namun, kondisi asidemia menyebabkan kalium dikeluarkan dari sel sehingga pada pemeriksaan awal bisa didapatkan kadar kalium yang masih tinggi. Pengeluaran kalium dari sel tersebut merupakan kompensasi yang bertujuan untuk melakukan normalisasi pH. Jadi, dapat dikatakan pasien memiliki kadar kalium yang normal atau tinggi secara relatif. Selain kalium, natrium dalam darah dapat mengalami pseudohiponatremi karena hiperglikemia.

Jika pasien mengalami nyeri abdominal yang signifikan, kita perlu mempertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan amilase, lipase dan fungsi hati. Sementara itu, adanya kecurigaan infeksi tertentu perlu juga dipastikan dengan pemeriksaan yang terkait seperti rontgen dada (pada infeksi di organ dada), kultur darah (pada sepsis) atau kultur urin (pada infeksi saluran kemih dan atau ginjal). Pemeriksaan EKG penting untuk memastikan adanya hiperkalemia sebagai akibat KAD, maupun adanya infark miokard sebagai pencetus terjadinya KAD.

Pemeriksaan glukosa serum dan elektrolit dilakukan pada jam ke-0, ke-2 dan ke-4 dari pasien datang, kemudian dilanjutkan tiap 4 jam selama infus insulin dan terapi penggantian kalium. Sementara itu, gula darah dari kapiler perlu diperiksa pada jam ke-0, ke-1 dan ke-2 sejak pasien datang dan setiap 1-2 jam pada saat pemberian insulin drip.

Penatalaksanaan ketoasidosis diabetik. Ada 3 komponen penting dalam tatalaksana ketoasidosis diabetik yaitu resusitasi cairan, insulin dan penggantian kalium. Terapi resusitasi cairan merupakan terapi pertama dan utama pada kasus ketoasidosis diabetik. Resusitasi cairan harus sudah diinisiasi dari sejak hasil lab masih dalam tahap proses pemeriksaan. Diharapkan, dengan resusitasi yang cepat dan tepat volume cairan intravaskular dapat dikembalikan serta perfusi ke organ vital membaik.

Pada pasien dewasa, kita perlu memberikan normal saline sebanyak 2 liter dalam 2 jam pertama dilanjutkan dengan 2 liter pada 4 jam berikutnya. Selanjutnya, pemberian cairan dititrasi sesuai dengan perbaikan kondisi klinis pasien dan kondisi hidrasinya. Jika gula darah sudah menurun hingga kurang dari 300 mg/dl, perlu diberikan cairan berisi dextrose  5%. Pada pemberian cairan resusitasi, kita perlu memperhatikan beberapa kondisi yang mungkin muncul antara lain adalah edema cerebral dan respiratory distress syndrome. Kondisi tersebut disebabkan oleh overload cairan. Namun, kondisi tersebut jarang terjadi.

Setelah memulai resusitasi cairan, serta hasil elektrolit sudah didapatkan, kita dapat menginisiasi terapi insulin. Pemeriksaan elektrolit penting untuk didapatkan lebih dahulu untuk memastikan bahwa kadar kalium tidak dalam kondisi hipokalemia. Mengapa seperti itu? Pemberian insulin menyebabkan kalium ditarik masuk ke dalam intrasel sehingga kadarnya dalam darah akan menurun. Kondisi hipokalemia tersebut dapat menyebabkan disritmia serta paralisis respiratori. Kondisi hipokalemia itu sendiri disebabkan karena defisiensi insulin, asidosis, diuretik osmosis, dan muntah.

Insulin diberikan dalam bentuk bolus serta infus. Pada awal pemberian, kita berikan insulin bolus IV sebanyak 0,1 unit/kgBB dilanjutkan dengan 0,1 unit/kgBB/jam (maksimal 10 unit /jam).  Insulin yang digunakan adalah insulin yang bekerja jangka pendek. Selama pemberian terapi insulin, kita perlu pantau glukosa darah dengan pemeriksaan dari darah kapiler. Infus insulin sebaiknya terus dilanjutkan hingga keton serum bersih serta anion gap normal. Untuk menjaga kondisi normoglikemia, pemberian dextrose 5% juga perlu diberikan.

Penggantian kalium perlu dilakukan secara hati-hati karena kondisi hiperkalemia maupun hipokalemia dapat menyebabkan komplikasi yang mengancam nyawa. Oleh karena itu, pemeriksaan kadar serum serta EKG perlu dilakukan sebelum menginisiasi terapi kalium ini.

Inisiasi pemberian kalium sebaiknya diinisiasi kecuali pasien memiliki kadar kalium >5,5 meq/l atau pasien mengalami anuria. Kalium diberikan dalam bentuk KCl dengan kecepatan maksimal 5-15 meq/jam. Jika kadar kalium sudah di bawah 3,5 meq/l, terapi pengganti kalium segera diberikan sejak sebelum inisiasi terapi insulin dilakukan. Target kadar kalium yang diharapkan adalah dalam kisaran 4-5 meq/l

Reference:

Newton CRH. Clinical Emergency Medicine : Diabetes-Related Emergencies. New York: Cambridge University Press; 2005. P. 223-227.