Leiomioma, Massa Jinak dalam Rahim

Disusun oleh Johny Bayu Fitantra, S.Ked

Massa pada panggul atau pelvis merupakan suatu kondisi klinis yang dapat memberikan pengaruh pada organ reproduksi maupun organ sekitarnya. Masa pelvis biasanya merupakan kelainan yang didapatkan meskipun ada pula massa yang muncul sebagai pengaruh dari suatu kelainan bawaan atau kongenital. Seringkali, seorang wanita tidak memiliki keluhan akan keberadaan massa tersebut. Namun, ternyata pada saat pemeriksaan pelvis dapat ditemukan adanya massa tersebut. Akan tetapi, beberapa wanita tetap dapat merasakan gejala seperti nyeri, sensasi seperti ditekan, nyeri pada saat haid (dismenorea), maupun perdarahan dari rahim yang tidak semestinya.

Pada masa sebelum pubertas, massa pelvis yang muncul paling sering adalah yang terkait dengan indung telur atau ovarium. Sementara itu, lesi neoplasma biasanya berupa tumor sel germinal jinak dan kista dermaoid merupakan yang paling umum terjadi. Untuk tumor ovarium yang ganas biasanya jarang terjadi pada mereka yang belum pubertas maupun yang masih remaja. Bedanya, pada remaja kita perlu memikirkan adanya kemungkinan endometrioma, penyakit radang panggul maupun kehamilan. Pada wanita dewasa atau usia reproduksi, massa pelvis dapat disebabkan oleh berbagai kelainan pada saluran genital. Kehamilan, kista ovarium fungsional dan leiomioma merupakan yang paling sering muncul. Kasus lainnya yang tidak jarang muncul antara lain adalah endometrioma, teratoma kistik matur, abses tuba-ovarium akut maupun kronis, dan kehamilan ektopik. Sementara itu, untuk wanita postmenopause, massa pelvis seringkali disebabkan oleh suatu kondisi keganasan meskipun kelainan seperti kista ovarium dan leiomioma tetap dapat terjadi. Kanker ovarium, adenokarsinoma dan sarkoma merupakan keganasan penyebab munculnya massa pelvis pada wanita postmenopause.

Leiomioma

Leiomioma merupakan suatu neoplasma otot polos jinak yang secara tipikal berasal dari miometrium. Istilah lain yang sering digunakan selain leiomioma adalah mioma uterus. Insidennya cukup sering terjadi, mencapai 20-25%. Biasanya lesi ini tidak menimbulkan keluhan atau kondisi berarti pada seorang wanita. Gejala atau keluhan amat tergantung pada jumlah, ukuran dan lokasinya dalam uterus.

Secara makroskopik, leiomioma tampak sebagai suatu massa berbentuk bulat, berwarna putih mutiara, tegas, dan elastis. Dalam uterus yang mengalami leiomioma, bisa terdapat 6-7 tumor dengan berbagai ukuran. Leiomioma ini memiliki autonomi tersendiri dari lingkungan miometrium di sekitarnya karena adanya jaringan ikat tipis di bagian luarnya. Kondisi ini memudahkan dilepaskannya mioma pada saat pembedahan.

Leiomioma tidak memiliki aktivitas mitosis atau pembelahan yang terlalu aktif. Hal ini membedakan dengan suatu kondisi yang lebih ganas, yaitu leiomiosarkoma yang lebih aktif membelah. Tampilan dari leiomioma dapat bervariasi apabila jaringan otot normal diganti dengan berbagai substansi degeneratif pada saat terjadi perdarahan atau nekrosis, yang mana merupakan suatu keadaan yang normal. Degenerasi terjadi cukup sering pada leiomioma karena tumor ini hanya memiliki suplai darah yang sedikit. Arterinya lebih sedikit dibandingkan dengan miometrium di sekitarnya. Oleh karena itu, leiomioma rentan terhadap hipoperfusi dan iskemia. Kondisi hipoperfusi dan iskemia tersebut nantinya dapat menyebabkan nyeri pada saat terjadi degenerasi.

Berdasarkan lokasi dan arah pertumbuhannya, leiomioma dapat dibedakan menjadi lima jenis yaitu:

1. Leiomioma subserosa: Leiomioma ini beradal dari miosit yang dekat dengan lapisan serosa uterus. Pertumbuhannya ke arah luar.
2. Leiomioma bertangkai: Leiomioma jenis ini hanya menempel melalui sebuah tangkai pada miometrium.
3. Leiomioma parasitik: Jenis ini cukup unik karena menempel juga ke struktur pelvis di sekitarnya untuk mendapatkan dukungan vaskular. Sebagian ada yang kemudian terlepas dari miometrium, sebagian lagi tidak. Leiomioma parasitik merupakan salah satu jenis dari leiomioma subserosa.
4. Leiomioma intramural: Disebut intramural karena tumbuh memusat di dalam dinding uterus.
5. Leiomioma submukosa: Leiomioma jenis ini lebih dekat pada endometrium dan tumbuh ke bagian dalam pada rongga endometrium.

 

Meskipun jarang, leiomioma dapat juga ditemukan pada struktur seperti ovarium atau indung telur, tuba falopi, ligamen, vagina dan vulva. Sebagian kecil jug ada yang berkembang ke arah serviks.

Terdapat beberapa hal yang berperan pada proses terjadinya atau patogenesi leiomioma. Salah satunya adalah pengaruh sitogenetik. Sekitar 40% leiomioma terjadi pada kondisi adanya defek kariotipe, terutama pada kromosomm 6,7, 12 dan 14.

Hormon juga memiliki peranan yang cukup besar pada terjadinya leiomioma ini. Leiomioma merupakan suatu tumor yang sensitif terhadap estrogen dan progesteron. Oleh karena itulah, angka kejadiannya lebih sering pada wanita usia reproduktif dibandingkan dengan masa prepubertas maupun setelah menopause.

Leiomioma memiliki reseptor estrogen yang lebih banyak dibandingkan miometrium di sekitarnya sehingga menciptakan suatu kondisi hiperestogenik. Juga, leiomioma mengkonversi lebih sedikit estradiol menjadi estrone yang lebih lemah. Ditambah lagi, leiomioma memiliki kadar sitokrom p450 aromatase, suatu katalis konversi androgen menjadi estrogen pada berbagai jaringan, dibanding miosit normal. Karena itulah, kondisi-kondisi yang menyebabkan tingginya estrogen atau lamanya eksprosure estrogen juga dapat meningkatkan resiko terjadinya leiomioma seperti menstruasi yang lebih awal maupun peningkatan indeks massa tubuh. Sementara itu, kondisi yang mengurangi eksposure estrogen, seperti kehamilan, juga akan mengurangi kejadian leiomioma. Memang pada saat hamil kadar estrogen naik, tetapi pada saat itu terdapat kondisi dominasi dari progesteron yang mana memberikan dampak positif dalam mencegah leiomioma. Namun, pemberian progesteron sebagai upaya pencegahan leiomioma masih menjadi perdebatan karena pada berbagai penelitian dilaporkan adanya efek stimulasi maupun penghambat.

Leiomiomatosis

Leiomiomatosis merupakan tumor otot polos ekstrauterin yang bersifat jinak tetapi infiltratif. Seringkali, kondisi ini terjadi bersamaan dengan leiomioma. Leiomiomatosis umumnya terjadi pada wanita pada usia reproduktif serta berkaitan dengan kehamilan dan kontrasepsi pil kombinasi. Terdapat beberapa jenis dari leiomiomatosis ini, antara lain

a. Leiomiomatosis intravena

Jenis ini termasuk jarang, yang mana tumor otot polos ini menginvasi dan meluas ke vena uterus dan organ pelvis lain, vena cava bahkan ke ruang jantung. Secara histologis, tumor ini bersifat jinak tetapi karena penyebarannya tersebut tumor ini dapat berdampak fatal akibat adanya sumbatan vena maupun gangguan pada jantung.

b. Leiomiomatosis metastasis jinak

Lesi ini dapat menyebar secara luas hingga ditemukan pada paru, saluran cerna, tulang belakang maupun otak. Biasanya terjadi pada wanita yang pernah memiliki riwayat pembedahan pada pelvis.

c. Leiomiomatosis diseminata peritoneal

Berupa nodul kecil multipel pada permukaan peritoneum maupun pada organ abdominal.

Penatalaksanaan untuk lesi ini antara lain adalah histerektomi dengan oophorektomi, pengangkatan tumor serta penggunaan agonis GnRH, inhibitor aromatase dan modulator reseptor estrogen selektif.

Gejala – Gejala terkait dengan Leiomioma

Umumnya, leiomioma bersifat asimptomatik. Gejala-gejala yang dapat muncul antara lain adalah perdarahan, nyeri, sensasi tertekan serta infertilitas. Semakin besar leiomioma, semakin berat gejalanya.

a. Perdarahan

Perdarahan umumnya terjadi pada saat seorang wanita mengalami haid sehingga akan timbul gejala haid dengan perdarahan yang lebih dari normal serta lebih lama. Normalnya, darah yang keluar dari haid adalah sekitar 30-40 mL perhari dengan lama sekitar 3-10 hari. Kondisi perdarahan tersebut berkaitan dengan adanya dilatasi dari venule. Dilatasi itu sendiri terjadi karena adanya desakan dari massa leiomioma yang mengganggu sistem vena uterus sehingga venule pada miometrium maupun endometrium mengalami dilatasi.

Vasodilatasi juga terjadi karena adanya disregulasi dari faktor pertumbuhan yang bersifat vasoaktif pada sekitar tumor. Pada saat menstruasi, venule yang dilatasi tersebut ikut tergerus sehingga menghasilkan perdarahan tambahan.

b. Rasa tidak nyaman pada pelvis dan nyeri haid (dismenorea)

Gejala ini terjadi apabila uterus sudah mengalami pembesaran secara signifikan yang mana dapat dirasakan sebagai sensasi adanya tekanan, gangguan pada frekuensi berkemih, inkontinensia maupun konstipasi. Meski jarang, leiomioma dapat menyebabkan sumbatan pada uterer sehingga aliran urin tidak lancar. Akibatnya bebas ke ginjal menjadi berat sehingga terjadi hidronefrosis. Nyeri haid juga sering dirasakan pada wanita dengan leiomioma.

c. Infertilitas dan Keguguran

Leiomioma memiliki kaitan dengan 2-3% kejadian infertilitas meskipun mekanismenya masih belum terlalu jelas. Pada leiomioma kemungkinan terjadi oklusi pada ostium tuba serta gangguan kontraksi uterus sehingga jalannya sperma maupun ovum terganggu, begitu juga dengan implantasi. Gangguan implantasi juga terkait dengan gangguan vaskular yang muncul sebagaimana dijelaskan diatas ditambah denagn inflamasi pada endometrium.

d. Lain-lain

Kejadian lain yang dapat muncul meskipun jarang adalah sindrom eritrositosis miomatous berupa produksi berlebih eritropoietin oleh ginjal dan leiomioma. Juga, adanya kondisi sindrom pseudo-Meigs yang berupa ascites dan efusi pleura yang menyertai fibroma ovarium jinak.

Selain dari keluhan, diagnosis dari leiomioma ini dapat dibantu dengan pemeriksaan pelvis. Temuan yang mendukung antara lain adalah pembesaran uterus, kontur yang tidak teratur maupun keduanya. Pembesaran uterus juga perlu ditindaklanjuti dengan pemeriksaan kadar b-hCG urin atau serum.

Pemeriksaan dengan USG merupakan pemeriksaan awal untuk melakukan evaluasi terhadap anatomi dari pelvis. Leiomioma memiliki pola vaskularisasi yang dapat dikenali dengan color flow Doppler berupa vaskular yang melingkar di bagian perifernya serta ada sedikit pembuluh darah yang masuk ke bagian tengah tumor. Pemeriksaan dengan Doppler ini membantu membedakan leiomioma ektrauterine dengan massa pelvis lain maupun leiomioma submukosa dengan polip endometrium atau adenomiosis.

Penatalaksanaan Leiomioma

Observasi

Leiomioma yang tidak menimbulkan gejala seringkali hanya memerlukan observasi dengan pengawasan saja. Jika terjadi gejala-gejala, jika memungkinkan pembedahan dapat dilakukan menjelang kehamilan yang terencana.

Medikamentosa

Terapi menggunakan obat dapat dilakukan pada leiomioma yang menimbulkan gejala. Meskipun begitu, perlu diingat bahwa leiomioma itu sendiri akan mengalami regresi pada saat menopause. Obat anti inflamasi berupa NSAIDs dapat diberikan pada kejadian nyeri haid atau dismenorea. Obat kontrasepsi oral kombinasi maupun mini pil (atau progestin) juga digunakan untuk menginduksi atropi endometrium dan mengurangi produksi prostaglandin. Pada suatu penelitian didapatkan bahwa pemberian obat kontrasepsi kombinasi dapat memberikan dampak menstruasi yang lebih pendek serta tidak terbukti adanya pembesaran uterus. Namun, adanya efek yang tidak terprediksi dari progestin terhadap pertumbuhan leiomioma membuat American Society for Reproductive Medicine tidak merekomendasikan pemberian obat kontrasepsi oral kombinasi maupun progestin.

GnRH agonis digunakan untuk mengecilkan ukuran leiomioma. Regimen ini menstimulasi reseptor pada gonadotropin pituitari sehingga menyebabkan pelepasan suprafisiologis pada LH dan FSH. Fase tersebut terjadi dalam satu minggu. Selanjutnya, kerjanya yang jangka panjang, terjadi downregulasi reseptor pada gonadotropin sehingga terjadi desensitisasi terhadap stimulasi GnRH. Dengan begitu, sekresi estrogen dan progesteron akan berkurang dalam 1 atau 2 minggu setelah pemberian awal GnRH. Kebanyakan wanita mengalami penurunan volume uterus sebesar 40-50% dengan kebanyakan penyusutan terjadi dalam 3 bulan pertama terapi. Gejala seperti nyeri haid dan menoragia juga berkurang. Terapi direkomendasikan untuk dilakukan selama 3-6 bulan. Menstruasi normal akan terjadi kembali dalam 4-10 minggu setelah terapi dihentikan. Hanya saja, seringkali leiomioma dapat tumbuh kembali. Namun, gejala umumnya tetap berkurang.

Perubahan pada kadar estrogen dapat berpengaruh pada gejala vasomotor, perubahan libido, dan kekeringan epitel vagina serta dispareunia atau nyeri saat berhubungan seksual. Selain itu, karena penurunan estrogen juga dapat berdampak pada penurunan massa tulang, pemberian regimen agonis GnRH tidak boleh lebih dari 6 bulan.

Untuk mengurangi dampak efek samping yang terjadi dapat diberikan regimen tambahan yang dapat menjadi suatu “add back therapy” yang berguna untuk melawan efek samping tanpa mempengaruhi efek penurunan volume leiomioma. Add back terapi tersebut dapat berupa estrogen yang dikombinasikan dengan progestin dalam bentuk MPA 10 mg yang diberikan pada hari ke 16-25 dari masing-masing siklus yang dikombinasikan dengan equine estrogen 0,625 mg pada hari 1 hingga 25 atau pemberian kontinyu harian MPA 2,5 mg dan equine estrogen 0,625 mg. Pilihan lain untuk add back terapi adalah golongan selective estrogen receptor modulator (SERMs) seperti tibolone dan raloxifene untuk mencegah penurunan massa tulang. GnRH juga dapat diberikan sebelum tindakan operasi karea berkaitan dengan penurunan komplikasi operasi serta mengurangi luasnya operasi.

Jika GnRH agonis diberikan untuk memberikan efek desensitisasi, antagonis GnRH juga dapat diberikan untuk memberikan efek langsung penurunan estrogen dan progesteron tanpa mengalami masa flare di awal inisiasi yang terjadi pada pemberian GnRH agonis. Pemberian injeksi regimen seperti cetrorelix dan Nal-glu secara subkutan setiap hari dapat menginduksi penyusutan leiomioma sebagaimana pada pemberian GnRH agonis.

Antiprogestin seperti mifepristone atau yang sering dikenal sebagai RU486, juga digunakan secara luas untuk kasus leiomioma yang dipercaya memberikan efek pengurangan volume tumor serta memperbaiki gejala klinis. Dosis yang digunakan adalah 5, 10, 25 atau 50 mg yang diberikan secara oral setiap hari dalam 12 minggu. Namun, pemberian terapi ini juga memberikan efek samping berupa gejala vasomotor. Juga, pada sebagian wanita juga dapat terjadi peningkatan enzim hati tetapi akan kembali normal saat pengobatan dihentikan.

Intervensi

Embolisasi arteri uterina merupakan suatu tindakan intervensional yang mengirimkan polyvinyl alcohol (PVA) microsphere atau partikel emboli lain pada kedua arteri uterina. Aliran darah dihambat sehingga terjadi iskemia dan nekrosis. Karena pembuluh darah leiomioma memiliki kaliber yang lebih besar, microsphere tersebut akan cenderung mengarah pada tumor tersebut.

Setelah dilakukan tindakan, dapat terjadi beberapa keluhan berupa sindrom postprosedural berupa nyeri pelvis dan kram serta mual muntah, demam derajat rendah dan meriang. Pasien dapat diberikan obat pereda nyeri.

Pembedahan

Pembedahan yang dapat dilakukan dalam penanganan leiomioma antara lain adalah histerektomi, miomektomi, miomektomi laparoskopi, histereskopi, ablasi endometrium, maupun miolisis.

 

Referensi dan Bacaan Lebih lanjut

Schorge, Schaffer, Halvorson, Hoffman, Bradshaw, Cunningham. Williams Gynecology: Pelvic Mass. New York: McGraw Hill; 2008. [ebook]