Perdarahan Antepartum (Hemorrhagic Antepartum)

Artikel ini sudah dibaca 83429 kali!

Disusun oleh Johny Bayu Fitantra, S.Ked

Perdarahan merupakan salah satu penyebab kematian ibu pada kehamilan. Meskipun begitu, saat ini angka kejadiannya sudah jauh berkurang. Banyak pasien yang datang ke instalasi gawat darurat karena masalah perdarahan tersebut. Secara umum, kita mengenal dua jenis perdarahan berdasarkan waktunya, yaitu perdarahan antepartum atau sebelum persalinan dan perdarahan postpartum atau setelah persalinan. Perdarahan antepartum dapat terjadi pada kondisi plasenta previa maupun abrupsio plasenta. Sementara itu, perdarahan postpartum dapat terjadi pada kondisi atonia uteri atau laserasi pada saluran genitalia.

Pada perdarahan antepartum, sebelum persalinan, darah yang keluar dari vagina dalam jumlah sedikit masih dapat dianggap normal pada saat masa persalinan aktif. Adanya darah tersebut seringkali kita kenal sebagai “bloody show”. Kondisi tersebut terjadi karena adanya penipisan dan dilatasi leher rahim atau serviks disertai dengan robekan pada pembuluh darah kecil.

Perdarahan yang patut mendapatkan perhatian lebih adalah adanya perdarahan dari atas serviks. Hal ini dapat disebabkan oleh adanya pemisahan atau terlepasnya plasenta yang tertanam pada daerah di sekitar kanalis servikalis yang disebut dengan plasenta previa. Juga, bisa disebabkan oleh pemisahan atau terlepasnya plasenta yang terletak pada daerah rongga rahim lainnya, atau abrupsio plasenta. Selain itu, ada pula kasus yang lebih jarang terjadi, yang mana terjadi penyisipan dari korda umbilikalis dan terdapat keterlibatan dari pembuluh darah plasenta yang melewati serviks. Pada kasus tersebut, perdarahan dapat terjadi karena adanya laserasi pada pembuluh darah tersebut saat terjadi ruptur membran. Perdarahan yang terjadi dari rahim tidak selalu dapat disadari atau ditemukan. Seringkali perdarahan muncul dan berhenti sendiri, dengan kadang kadang disertai dengan gejala.

Abrupsio Plasenta

Abrupsio plasenta merupakan kejadian terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya sebelum persalinan. Perdarahan ini biasanya muncul dari antara membran dan uterus, yang kemudian mengalir melalui serviks sehingga dapat diamati sebagai perdarahan dari luar. Darah kadang-kadang tidak muncul keluar, tetapi tetap pada daerah antara uterus dan plasenta yang terlepas. Kondisi itu kita sebut sebagai perdarahan tersamar (concealed hemorrhage). Abrupsio plasenta dapat terjadi secara total maupun sebagian. Adanya perdarahan yang tersamar ternyata kurang baik baik bagi janin maupun ibu hamil karena dapat menyebabkan koagulopati konsumtif serta meluasnya perdarahan tanpa diantisipasi dengan baik serta terdapat keterlambatan diagnosis. Jika perdarahan meluas, akibatnya dapat fatal bagi janin.

Ada beberapa faktor resiko yang dapat berperan dalam terjadinya abrupsio plasenta, antara lain adalah meningkatnya usia dan angka melahirkan, preeklampsia, hipertensi kronis, ruptur membran preterm, gestasi multifetal (kembar), berat lahir rendah, hidramnion, merokok, trombofilia, penggunaan kokain, trauma, abrupsio sebelumnya dan leiomioma uterine. Pengaruh genetik juga patut dipertimbangkan, seseorang yang memiliki saudara yang mengalami abrupsio plasenta berpeluang dua kali lipat untuk mengalami hal yang sama. Resiko pewarisan abrupsio plasenta mencapai 16%.

Inflamasi dan infeksi merupakan hal utama yang dipercaya berkontribusi pada inisiasi terjadinya abrupsio plasenta. Secara patologi, abrupsio plasenta diawali dengan adanya berdarahan pada desidua basalis. Desidua tersebut nantinya akan memisah, meninggalkan lapisan tipis yang menempel pada miometrium. Lambat laun terjadi perkembangan dari hematoma desidua tersebut sehingga terjadi pemisahan, kompresi dan kerusakan pada plasenta yang menempel padanya.

Pada tahap tahap awal, abrupsio plasenta dapat tidak menunjukan gejala. Kadang kala, pemisahan plasenta tersebut baru ditemukan setelah plasenta lahir. Pada bagian maternal akan nampak bagian yang depresi dengan luas beberapa centimeter saja serta tertutup oleh darah yang gelap dan membeku. Namun, tampilan tersebut tidak selalu ditemukan. Pada beberapa kasus, abrupsio plasenta dapat berkembang sejak awal-awal kehamilan.

Arteri yang mengalami ruptur biasanya adalah arteri spiralis desidua. Lama kelamaan, dapat perdarahan meluas sehingga mengganggu pembuluh darah yang lain dan memisahkan lebih banyak bagian dari plasenta.

Perdarahan tersamar pada abrupsio plasenta

Ada beberapa kondisi yang dapat menyebabkan kondisi perdarahan tersamar, antara lain adalah adanya efusi darah di belakang plasenta, tetapi batasnya masih intak dan menempel. Juga pada kondisi plasenta sudah terpisah secara total, tetapi membrannya masih menempel pada dinding uterus. Selain itu, darah yang dapat masuk ke kantung amnion setelah menembus membran dapat pula membuat kondisi perdarahan tersamar. Darah juga dapat terhambat untuk keluar melalui vagina jika kepala janin menutup segmen yang lebih bawah. Namun, lambat laun membran akan terdiseksi dari dinding uterus sehingga darah dapat keluar.

Penentuan Diagnosis Abrupsio Plasenta

Tanda dan gejala pada kondisi abrupsio plasenta bervariasi. Kadangkala, dapat ditemukan perdarahan eksternal yang ditemukan melalui vagina, tetapi kondisi pemisahan plasenta yang terjadi tidak terlalu luas sehingga janin tidak terlalu terganggu. Namun, dapat pula tidak ditemukan perdarahan eksternal, tetapi plasenta ternyata terpisah secara komplet dan fetus mengalami kematian akibat situasi tersebut. Sonografi menjadi salah satu modalitas diagnosis yang dapat digunakan meskipun tidak terlalu sering. Namun, temuan negatif pada sonografi tidak serta merta dapat menyingkirkan diagnosis abrupsio plasenta karena plaseta dan darah beku yang masih segar dapat menghasilkan gambaran sonografi yang serupa.

Jika terjadi secara berat, abrupsio plasenta umumnya sudah jelas dalam melakukan diagnosisnya. Namun, abrupsio plasenta yang lebih ringan memang sulit untuk dikenali secara pasti. Sayangnya, saat ini belum ditemukan tes laboratorium maupun metode diagnostik lainnya yang dapat mendeteksi terlepasnya plasenta secara akurat saat derajatnya masih ringan. Pasien seringkali merasakan nyeri pada perut yang mana menyerupai dengan yang terjadi pada persalinan normal. Kadangkala bahkan nyeri tersebut tidak terasa, terutama jika gangguan terjadi pada plasenta bagian posterior. Pada kondisi-kondisi seperti itu, abrupsio plasenta dapat dipastikan setelah persalinan.

Komplikasi Abrupsio Plasenta

Terdapat beberapa kondisi yang dapat terjadi akibat adanya abrupsio plasenta. Syok hipovolemik , meskipun jarang terjadi, dapat terjadi karena pasien kehilangan darah. Adanya tromboplastin plasenta yang memasuki sirkulasi maternal dan menimbulkan koagulasi intravaskular dapat terjadi bersamaan dengan tampilan sindrom embolisme cairan amnion lainnya. Jumlah perdarahan yang terjadi tidak selalu sebanding dengan terjadinya syok. Jika kondisi hipovolemia tidak ditatalaksana dengan cepat dan tepat, komplikasi dapat terjadi pada ginjal berupa gagal ginjal akut. Namun, kebanyakan kasusnya untungnya bersifat reversibel.

Koagulopati konsumtif pada abrupsio plasenta terjadi pada sepertiga wanita yang memiliki abrupsio parah hingga menyebabkan kematian janin. Hipofibrinogenemia secara signifikan dapat ditemukan dengan kadar dalam plasmanya mencapai 150 mg/dL. Begitu juga dengan kadar d-dimmer sebagai hasil pemecahan fibrin. Pada kasus abrupsio plasenta dengan perdarahan tersamar, kondisi koagulopati konsumtif lebih sering terjadi karena adanya tromboplastin yang terdorong menuju sistem vena maternal sebab tekanan intrauterin lebih tinggi.

Perdarahan yang terjadi pada saat intrapartum atau awal-awal postpartum dapat memicu terjadinya kegagalan pituitari dalam bentuk sindrom sheehan berupa kegagalan laktasi, amenorea, atropi payudara, kehilangan rambut pubis dan ketiak, hipotiroidisme, dan insufisiensi korteks adrenal. Patogenesisnya masih kurang begitu diketahui dan abnormalitas endokrinnya bervariasi pada berbagai orang.

Penatalaksanaan Abrupsio Plasenta

Tatalaksana abrupsio plasenta tergantung pada usia kehamilan dan status ibu maupun janinnya. Jika fetus sudah viable dan persalinan pervaginam tidak segera terjadi, persalinan melalui operasi caesar dapat dipilih. Untuk mengontrol perdarahan pada kasus perdarahan masif, resusitasi intensif dengan darah ditambah dengan kristaloid dam persalinan yang tepat dapat menyelamatkan janin dan ibunya. Apabila diagnosis belum jelas dan kondisi janin masih hidup dan sehat tanpa ada tanda tanda gangguan, pasien cukup diobservasi secara ketat.

Jika janin belum matur, persalinan sebisa mungkin ditunda. Perlu diperhatikan juga bahwa sebagian besar wanita dengan abrupsio plasenta juga mengalami oligohidramnion, baik pada kondisi ruptur membran prematur maupun tidak. Kurangnya decelerasi juga tidak menjamin bahwa kondisi lingkungan intrauterine yang aman. Plasenta bisa saja terpisah lebih jauh secara tiba-tiba, kemudian dapat mengganggu bahkan membunuh janin kecuali jika dilakukan tindakan persalinan segera.

Fungsi plasenta yang masih tertanam harus dijaga serta diperbaiki dengan melakukan koreksi pada kondisi hipovolemia dan anemia ibu serta hipoksia. Namun, persalinan tetap menjadi hal utama untuk bisa menangani kondisi stres janin yang terjadi.

Meskipun terdapat kondisi hipertonus pada kebanyakan abrupsio plasenta berat, jika tidak ada kontraksi uterus ritmik yang terjadi dan tidak ada riwayat pembedahan uterus sebelumnya, oksitosin dapat diberikan pada dosis standar.

Amniotomi dapat mengurangi volume cairan amnion sehingga kompresi arteri spiralis berkurang sehingga terjadi pengurangan perdarahan dari tempat implantasi dan mengurangi kadar tromboplastin yang menuju sirkulasi maternal.

PLASENTA PREVIA

Plasenta previa terjadi karena adanya plasenta yang tertanam di dekat kanalis servikalis interna. Ada beberapa kondisi yang dapat terjadi pada plasenta previa, antara lain adalah:

• Plasenta previa total       : ostium uteri interna tertutup lengkap oleh plasenta.
• Plasenta previa parsial   : ostium uteri interna tertutup sebagian oleh plasenta.
• Plasenta previa marginal: ujung plasenta terdapat pada tepi ostium interna
• Long lying total plasenta: Plasenta tertanam pada segmen bawah uterus sehingga tepi plasenta tidak mencapai ostium interna, tetapi berada pada dekatnya.
• Vasa previa                         : Pembuluh darah janin melalui membran dan muncul pada ostium serviks.

Angka kematian pada kasus plasenta previa pada abad 20 sudah berkurang, tetapi masih menjadi penyebab penting dari kematian dan kecacatan pada wanita hamil. Sementara itu, kelahiran prematur pada plasenta previa menjadi penyebab utama kematian perinatal.

Penyebab dari perdarahan pada kasus plasenta previa adalah karena plasenta terletak pada ostium internal, pembentukan segmen bawah uterus dan dilatasi ostium interna, menyebabkan terjadinya robekan pada tempat pelekatan dari plasenta. Perdarahan tersebut ditingkatkan dengan ketidakmampuan dari serat miometrium dari segmen bawah uterus untuk berkontraksi secara adekuat. Akibatnya tidak terjadi konstriksi dari pembuluh darah.

Pada plasenta previa, terdapat karakteristik khusus berupa perdarahan yang tidak nyeri. Perdarahan tersebut umumnya tidak akan muncul hingga trimester kedua. Meskipun begitu, aborsi dan perdarahan dapat terjadi lebih dini karena adanya abnormalitas lokasi plasenta yang sedang berkembang tersebut.  Pada banyak kasus previa, perdarahan dapat terjadi secara tiba-tiba tanpa ada tanda-tanda sebelumnya. Namun, perdarahan yang terjadi jarang bersifat fatal karena umumnya berkurang sendiri, tetapi dapat muncul kembali. Jika plasenta tertanam di dekat ostium serviks tetapi tidak tepat di atasnya, perdarahan bisa saja tidak terjadi hingga onset persalinan. Perdarahan dapat bersifat ringan hingga berat dan menyerupai kasus abrupsio plasenta.

Perdarahan dari tempat implantasi di uterus bawah dapat berlanjut sesudah kelahiran plasenta karena segmen bawah uterus berkontraksi dengan buruk. Perdarahan juga dapat terjadi akibat laserasi serviks dan segmen bawah uterus yang friable, terutama jika dilakukan manual plasenta.

Plasenta previa  berhubungan pula dengan plasenta accreta yang terkait dengan buruknya perkembangan desidua pada segmen bawah uterus. Koagulopati cukup jarang terjadi pada plasenta previa.

Kita patut mencurigai adanya plasenta previa maupun abrupsio plasenta pada wanita yang mengalami perdarahan dari rahim selama pertengahan akhir dari masa kehamilan. Pemeriksaan sonografi harus dilakukan untuk menyingkirkan adanya plasenta previa. Pemeriksaan serviks dengan jari tidak boleh dilakukan kecuali wanita tersebut berada di ruang operasi dengan semua persiapan persalinan cesar. Hal tersebut dikarenakan dapat terpicunya perdarahan torrential akibat pemeriksaan dengan jari tersebut. Juga, pemeriksaan serviks tidak boleh dilakukan kecuali jika persalinan direncanakan karena perdarahan dapat menyebabkan diperlukannya persalinan segera.

Kita dapat menggolongkan wanita yang mengalami plasenta previa menjadi 4 kriteria, yaitu

• Fetus preterm dengan tanpa indikasi lain untuk persalinan
• Fetus sudah matur
• Persalinan telah terjadi
• Perdarahan begitu berat sehingga diperlukan terminasi kehamilan berapapun usia kehamilan

Pada wanita dengan fetus preterm tanpa perdarahan uterus yang aktif dan persisten, dapat dilakukan monitoring ketat. Jika diperlukan, pasien dirawat inap. Jika perdarahan sudah berkurang dan janin sudah diketahui dalam keadaan sehat, pasien dapat dipulangkan. Namun, pasien dan keluarganya perlu diberitahukan kemungkinan adanya komplikasi dan perlu dipersiapkan transportasi untuk segera membawa ke rumah sakit.

Persalinan secara cesar diperlukan pada semua wanita dengan plasenta previa. Namun, perlu diperhatikan adanya perdarahan yang tidak terkontrol setelah pelepasan plasenta. Hal tersebut dikarenakan buruknya kontraktilitas alamiah dari segmen bawah uterus. Pada area implantasi dapat dilakukan penjahitan dengan 0-chromic suture untuk hemostasis. Pada beberapa wanita dapat dilakukan ligasi arteri uterina bilateral atau iliaka interna. Jika upaya konservatif gagal dan perdarahan terjadi terus menerus, histerektomi perlu dilakukan.

Vasa Previa

Pada kasus insersi velamentosa, pembuluh darah plasenta melewati serviks, melintang antara serviks dan bagian presentasi janin dan hanya tersokong oleh membran. Akibat dari kondisi tersebut, pembuluh darah menjadi rentan terhadap penekanan yang dapat berakibat pada anoksia janin serta laserasi yang dapat menyebabkan eksanguinasi janin. Namun, vasa previa ini memang jarang terjadi. Faktor resiko dari kejadian vasa previa antara lain adalah plasenta bilobat atau succenturiate dan plasenta previa pada trimester kedua dengan atau tanpa migrasi. Selain itu, kejadiannya juga meningkat pada fertilisasi in vitro. Dengan sonografi endovaginal, pembuluh darah dapat diidentifikasi.

Referensi dan Bacaan Lebih lanjut

Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Williams Obstetrics: Labor and Delivery. 23rded. Amerika Serikat: Mc Graw Hill; 2010. p.1047-65.