Pemilihan Terapi Antiretroviral (ARV) untuk HIV/AIDS

Artikel ini sudah dibaca 11142 kali!

dr. Johny Bayu Fitantra

AIDS adalah infeksi yang disebabkan oleh Human Immunodeficiency Virus (HIV) yang menyebabkan suatu spektrum penyakit yang menyerang sel-sel kekebalan tubuh yang meliputi infeksi primer, dengan atau tanpa sindrom akut, stadium asimtomatik, hingga stadium lanjut.

Selain dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, pemeriksaan lain yang penting untuk menunjang diagnosis maupun evaluasi terapi antara lain adalah

⦁ Pemeriksaan penyaring untuk diagnosis : enzyme immunoassay (EIA) atau rapid tests (aglutinasi, immunoblot) dengan metode yang berbeda.
⦁ Pemeriksaan konfirmasi : western blot (WB)
⦁ Pemeriksaan darah perifer rutin dengan hitung jenis (terutama
⦁ Hitung CD4 absolut
⦁ Pemeriksaan viral load HIV dengan PCR

Apa saja terapi yang perlu diberikan untuk pasien HIV?

Terapi utama untuk pasien dengan HIV/AIDS adalah anti retroviral (ARV). Tujuannya adalah untuk menekan supaya replikasi dan perkembangan virus menjadi seminimal mungkin. Dengan begitu, sistem imun akan membaik sehingga infeksi sekunder dapat dicegah. Obat ini diminum seumur hidup. Pemberian terapi ARV dapat menurunkan penyebaran HIV hingga 92%.

Terapi penunjang lain antara lain adalah profilaksis infeksi Pneumonia jirovecii dan toksoplasmosis pada pasien dengan CD4 kurang dari 200 sel/mm3. Profilaksis primer tersebut menggunakan kotrimoksasol double strength 1 tablet perhari.

Selain itu, karena fungsi imun yang buruk, infeksi oportunistik menjadi salah satu masalah utama penderita AIDS. Terapi sesuai dengan infeksi yang terjadi.

Apakah semua yang terinfeksi HIV perlu mendapatkan ARV?

Indikasi memulai ARV disesuaikan dengan stadium klinisnya. Pasien tanpa gejala atau stadium klinis 1 mendapatkan ARV jika CD4 <350/uL. Pada stadium 2 (ada penurunan berat badan kurang dari 10%, infeksi kulit ringan, herpes zoster dalam 5 tahun terakhir, infeksi saluran napas p) mendapatkan ARV jika CD4 <350/uL. Sementara jika pasien juga mengalami TB paru yang berarti setidaknya sudah stadium 3, ARV segera diberikan dengan CD4 berapapun, setelah memulai terapi obat antituberkulosis (OAT) selama 8 minggu. Secara umum, pasien dengan stadium 3 dan 4, ARV harus segera diberikan berapa pun nilai CD4-nya. Kondisi lain yang menyebabkan seseorang wajib mendapatkan ARV tanpa melihat nilai CD4-nya antara lain adalah ibu hamil dan penderita hepatitis B.

Apa saja regimen ARV dan prinsip pengobatan yang direkomendasikan?

Pengobatan dengan ARV bersifat seumur hidup serta harus dilakukan secara rutin dan teratur dengan kontrol atau evaluasi berkala. Jika putus berobat, dikhawatirkan dapat terjadi resistensi obat, gagal pengobatan maupun perburukan keadaan klinis ARV harus diberikan secara kombinasi dengan setidakny 3 regimen obat supaya berbagai jenis mutasi yang terjadi pada virus selama oengobatan dapat diatasi. Tanpa kombinasi, HIV dapat mengembangkan mutasinya sehingga virus menjadi resisten obat.

Terdapat 3 golongan antiretroviral yang tersedia saat ini yaitu NRTI, NNRTI dan protease inhibitor (PI).

⦁ NRTI: Zidovudin (ZDV), Tenofovir (TDF), Stavudin (d4T), Abacavir (ABC), Lamivudin (3TC), Emtricitabin (FTC)
⦁ NNRTI : Nevirapin (NVP), Efavirenz (EFV)
⦁ Protease inhibitor : Lopinavir/Ritonavir (LPV/r)

Terapi lini pertama untuk pasien HIV/AIDS adalah kombinasi antara dua NRTI dan satu NNRTI. Untuk mempermudahnya, kita dapat membagi pilihan obatnya sebagai berikut. Selalu diingat bahwa ada 3 jenis obat yang akan digunakan.

• NRTI pertama : Tenofovir/Zidovudin/Stavudin*
• NRTI kedua : Lamivudin/Emtricitabin
• NNRTI : Nevirapin/Efavirenz
  *Stavudin jarang digunakan sebagai NRTI pilihan karena dalam pengobatan jangka panjang (6 bulan) dapat menimbulkan lipoatrofi.

Untuk mempermudah pasien dalam meminum obat sehingga meningkatkan kepatuhan, saat ini tersedia kombinasi dosis tetap ARV antara lain adalah 3in1 ARV (terdiri dari tenofovir, lamivudin dan efavirenz) dan duviral (Zidovudin dan Lamivudin). Karena Duviral hanya terdiri dari 2 macam obat jenis NRTI, maka perlu ditambahkan satu jenis lagi dari golongan NNRTI, yang mana pilihannya adalah Efavirenz.

Saat ini FDC 3in1 merupakan pilihan utama untuk terapi HIV lini pertama mengingat hanya perlu diminum satu kali sehari sehingga lebih mudah penggunaannya. Pasien juga akan cenderung lebih disiplin minum obat. Namun, pada pasien dengan gangguan ginjal, baik karena memang sudah ada sebelum pengobatan dengan ARV atau karena efek samping dari Tenofovir, obat tersebut sebaiknya tidak digunakan. Oleh karena itu, sebelum memulai pengobatan dengan regimen Tenofovir, kita perlu melakukan pemeriksaan fungsi ginjal (kreatinin darah).

Apabila Tenofovir tidak dapat digunakan, sesuai dengan panduan di atas, kita dapat menggantinya dengan Zidovudin. Zidovudin dapat diberikan dalam bentuk obat tunggal atau melalui obat kombinasi seperti duviral (Zidovudin dan Lamivudin) dikombinasikan dengan Efavirenz atau Nevirapin. Duviral diberikan 2 kali sehari, sementara Evafirenz 1 kali sehari sedangkan Nevirapin 2 kali sehari (kecuali pada dua minggu pertama yang masih diberikan sekali sehari. Pada pemberian Efavirenz perlu diperhatikan bahwa pasien dapat mengalami rasa pusing sehingga disarankan untuk meminumnya di malam hari sebelum tidur.

Zidovudin tidak dapat digunakan pada pasien dengan anemia karena obat tersebut dapat menyebabkan depresi sumsum tulang, anemia makrositik, dan neutropenia. Oleh karena itu, sebelum pengobatan dengan Zidovudin, kita perlu melakukan pemeriksaan kadar hemoglobin dalam darah.

Secara umum, Tenofovir dan Zidovudin merupakan pilihan utama untuk NRTI pertama. Jika tidak bisa menggunakan tenovofir, bisa diganti dengan zidovudin, begitu juga sebaliknya. Jika keduanya tidak dapat digunakan, pilihan lainnya adalah Stavudin. Pada populasi tertentu seperti penderita HIV ditambah dengan hepatitis B, Tenofovir menjadi pilihan utama.

Sementara itu, Efavirenz lebih banyak digunakan sebagai NNRTI pilihan karena memiliki angka keberhasilan terapi yang lebih tinggi dibandingkan dengan Nevirapin. Selain itu, meski keduanya dapat memiliki efek samping toksisitas hepar, pada Efavirenz kejadiannya lebih kecil dibandingkan Nevirapin. Namun, Efavirenz tidak boleh digunakan pada wanita hamil trimester pertama karena dapat bersifat teratogenik. Oleh karena itu, pada wanita usia produktif, sebelum penggunaan Efavirenz perlu diperiksa status kehamilannya. Efek samping lain yang dapat mengganggu pengobatan dengan Efavirenz adalah hipersensitivitas. Jika Efavirenz tidak dapat digunakan, Nevirapin dapat menjadi pilihan pengganti dengan sebelumnya perlu melakukan pemeriksaan fungsi hati, terutama SGPT.

Apabila kedua NNRTI tidak dapat digunakan atau tidak toleran, obat ketiga dapat diganti dengan jenis protease inhibitor (PI) atau dengan NRTI (menjadi kombinasi 3 NRTI).

Evaluasi Pengobatan
Selain pemeriksaan penunjang sesuai dengan kemungkinan kontraindikasi atau efek samping seperti yang sudah dijelaskan di atas, terdapat dua pemeriksaan utama lain yang penting untuk mengevaluasi pengobatan HIV/AIDS, yaitu CD4 dan viral load. Untuk mengevaluasi pengobatan, meski tidak ada gejala klinis, pasien harus diperiksa viral load setiap 6 bulan sekali.

CD4 perlu diperiksa pada saat diagnosis HIV, sebelum memulai terapi ARV, saat memulai ARV, saat menjalani ARV maupun saat terjadi kegagalan klinis. HbsAg menjadi pemeriksaan penunjang yang penting pada saat diagnosis HIV. Sementara itu, viral load diperiksa pada saat terjadi kegagalan imunologis maupun kegagalan klinis. CD4 perlu diperiksa berkala untuk memastikan respon pengobatan.

Bagaimana kita dapat menyimpulkan kegagalan terapi ARV dan merencanakan pengobatan lini kedua?
Paremeter kegagalan terapi ARV dapat ditentukan melalui kegagalan klinis, kegagalan imunologis dan kegagalan virologis.

• Kegagalan klinis merupakan kondisi terjadinya stadium 4 baru (sebelum pengobatan pasien masih dalam stadium klinis 3 atau lebih rendah) atau berulang (pasien mengalami stadium klinis 4, kemudian mengalami perbaikan, tetapi berulang kembali meski sudah menjalani pengobatan). Selain itu, ada kondisi yang sebenarnya terjadi pada stadium 3, seperti TB paru maupun infeksi bakteri berat, yang dapat menjadi penanda kegagalan pengobatan.
• Kegagalan imunologis terjadi apabila penurunan CD4 kembali seperti awal sebelum pengobatan(atau bahkan lebih rendah) atau terjadi penurunan hingga lebih dari 50% dari nilai CD4 tertinggi yang pernah tercapai ketika pengobatan atau jumlah CD4 tetap <100 sel/mm3.
• Kegagalan virologis merupakan kondisi viral load dalam plasma melebihi 5000 kopi/ml. Ambang batas viral load optimal untuk mendefinisikan kegagalan sebenarnya belum ditentukan, tetapi parameter VL > 5000 kopi/ml digunakan karena berkaitan dengan perkembangan klinis dan penurunan CD4.

Apabila terjadi kegagalan terapi, langkah utama yang perlu dilakukan adalah melakukan evaluasi jumlah CD4 , viral load serta kepatuhan pasien dalam meminum obat. Kegagalan terapi dapat disimpulkan apabila pasien sudah menjalani terapi selama 6 bulan dengan kepatuhan yang baik. Oleh karena itu, jika target pengobatan belum tercapai saat evaluasi sementara kepatuhan meminum obat masih buruk, hal pertama yang dapat kita lakukan adalah melakukan upaya perbaikan kepatuhan dan kedisiplinan meminum obat. Perlu digali secara lebih dalam kesulitan-kesulitan yang pasien alami sehingga pengobatan ARV mengalami kendala. Selanjutnya dapat dievaluasi ulang setelah 3 bulan. Apabila kepatuhan meminum obat sudah baik tetapi pasien mengalami kegagalan terapi, selanjutnya dapat digunakan ARV lini kedua.

Parameter lain yang dapat menjadi pertimbangan untuk memilih segera mengganti dengan terapi ARV lini kedua atau sementara melakukan perbaikan kepatuhan minum obat adalah viral load. Apabila viral load ≥ 2500 kopi/cc, kita sudah dapat menyimpulkan sebagai kegagalan terapi dan dapat segera berpindah ke terapi ARV lini kedua. Jika pun ingin mengevaluasi dengan perbaikan kepatuhan, sebaiknya tidak lebih dari satu bulan. Apabila viral load antara 400-2500 kopi/cc, kita dapat mencoba upaya perbaikan kepatuhan minum obat selama 3 bulan. Dengan catatan bahwa kadar CD4 >200. Jika kurang dari itu, terutama jika <50, kita perlu lebih berhati-hati. Setelah evaluasi 3 bulan, dilakukan pemeriksaan viral load kembali.

Bagaimana menentukan regimen ARV lini kedua ?
Hal terpenting yang perlu kita perhatikan saat akan mengganti regimen menjadi lini kedua adalah sebagai berikut.

• Obat pertama : NRTI kelompok pertama akan diganti dengan NRTI kelompok pertama yang lainnya. Dalam hal ini, apabila pada obat lini pertama kita menggunakan Tenovofir, pada regimen lini kedua kita perlu menggantinya dengan Zidovudin. Sebaliknya, jika sebelumnya sudah digunakan Zidovudin atau Stavudin, kita perlu menggantinya dengan Tenovofir.
• Obat kedua : NRTI kedua tidak mengalami perubahan, yaitu pilihannya tetap menggunakan Lamivudin.
• Obat ketiga : Obat ketiga, yang pada lini pertama merupakan golongan NNRTI, akan diganti dengan golongan PI, yang mana saat ini yang tersedia adalah kombinasi Lopinavir/Ritonavir (contoh merk dagang: Aluvia).

Penggunaan Lopinavir/Ritonavir memiliki risiko terjadinya hiperkolesterolemia, maupun infark miokard. Oleh karena itu, pasien perlu menjalani evaluasi risiko kardiovaskular serta pemeriksaan khusus seperti profil lipid dan kadar gula darah puasa sebelum memulai terapi lini kedua. Regimen ini, pada penggunaan untuk lini kedua belum ada alternatif penggantinya hingga saat ini. Regimen lini ketiga saat ini belum tersedia di Indonesia.

Berikut adalah ringkasan jenis-jenis ARV serta dosis ARV:
⦁ Zidovudin (ZDV), tablet 300 mg, dosis 2 x 300 mg
⦁ Lamivudin (3TC), tablet 150 mg, 2×150 mg
⦁ Kombinasi tetap ZDV+3TC, tablet 300 mg ZDV dan 150 mg 3TC, 2×1 tablet
⦁ Nevirapin (NVP), tablet 200 mg, 1x sehari pada dua minggu pertama dilanjutkan dengan 2x sehari
⦁ Efavirenz (EFV), tablet 600 mg, berat badan 33-<40 kg: 400 mg 1x sehari, BB 40 kg atau lebih: 600 mg, 1x sehari.
⦁ Stavudin (d4T), tablet 30 mg, 2×30 mg
⦁ Abacavir (ABC), tablet 300 mg, 2x 300 mg
⦁ Tenofovir (TDF), tablet 300 mg, 1×300 mg (diberikan tiap 24 jam, jadi sebaiknya jam meminum obat tetap sama)
⦁ Tenofovir + Emtricitabin (FTC), tablet 200 mg/300 mg, 1 kali sehari.
⦁ Lopinavir/ritonavir (LPV/r), 200 mg/50 mg, 2×2 tablet (tiap 12 jam)

Referensi :

Alwi I, Salim S, Hidayat R, Kurniawan J, Tahapary DL. Penatalaksanaan di bidang Ilmu Penyakit Dalam : Panduan Praktik Klinis: Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS). Jakarta: Interna Publishing; 2015. p. 12-21.